imieniny: Anny, Grażyny, Mirosławy

Nowe nadzieje na skuteczne leczenie zaawansowanej choroby Parkinsona

22 marca 2014 08:41

Fot. Thinkstock/FPM

Fot. Thinkstock/FPM

Autor: prof. dr hab. n. med. Jarosław Sławek, kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny, ordynator Oddziału Neurologii, Szpital Specjalistyczny św. Wojciecha w Gdańsku

Choroba Parkinsona, mimo możliwości skutecznej terapii łagodzącej objawy w pierwszych jej latach, pozostaje nadal chorobą postępującą. W jej późnym okresie pojawiają się problemy, których tradycyjne terapie lekami doustnymi nie są w stanie pokonać. Współczesna neurologia oferuje takim chorym trzy możliwości terapii, z których jedna jest bardzo dobrze udokumentowana badaniami klinicznymi (zabiegi operacyjne tzw. głębokiej stymulacji mózgu), a dwie terapie tzw. infuzyjne (dojelitowa lewodopa – tzw. duodopa oraz apomorfina podawana podskórnie), mimo ich znacznej skuteczności opartej o mniej liczne badania i praktykę kliniczną, miały jak dotąd mniej „twardych” dowodów na skuteczność pochodzących z dużych badań klinicznych.

W końcu 2013 roku ukazały się w prestiżowym piśmie Lancet Neurology wyniki dużego badania, przeprowadzonego pod kierunkiem profesora Warrena Olanowa z Nowego Jorku.

W leczeniu choroby Parkinsona od dawna nie mieliśmy pracy o tak pozytywnym wydźwięku. Jest to jak dotąd największe i najbardziej poprawne metodologicznie badanie kliniczne, dotyczące stosowania dojelitowej formy lewodopy (duodopy) w zaawansowanej chorobie Parkinsona. W tej metodzie leczenia chorzy muszą mieć założony przez skórę brzucha zgłębnik do jelita, przez który programowalna pompa podaje lek (lewodopę) w specjalnej postaci żelu.

Sama idea tej metody powstała w Szwecji i została opracowana przez farmakologów i neurologów na Uniwersytecie w Uppsali, uzyskując pierwsze oficjalne dopuszczenie do obrotu już w 2004 roku. Unikalny jest tu sposób zawieszenia w żelu, znanego już wcześniej i stosowanego doustnie w postaci tabletek, leku o nazwie lewodopa. Ta formuła żelowa pozwala na jego powolne uwalnianie sterowane przez zewnętrzną pompę. A powolne uwalnianie bezpośrednio do jelita, które jest miejscem wchłaniania leku, pozwala osiągnąć jego stałe stężenie we krwi i co za tym idzie w mózgu. To powoduje poprawę sprawności ruchowej chorych. Do badania Olanowa, trwającego 12 tygodni, włączono 71 chorych z zaawansowaną chorobą Parkinsona w 26 ośrodkach w Europie (Niemcy), Nowej Zelandii i USA. Chorzy byli włączani w formule 1:1, co oznacza, że wszyscy mieli założony przezskórny zgłębnik do jelita i założony System Duodopa z programowalną pompą, natomiast połowa chorych otrzymywała doustną lewodopę plus tzw. placebo (substancję obojętną, bez działania farmakologicznego) w pompie, a połowa lewodopę w żelu (duodopę) plus placebo w formie doustnej. 

Tak zwanym pierwszorzędowym punktem końcowym oceny skuteczności takiego postępowania było porównanie ilości godzin spędzonych w czasie tzw. off (stan, kiedy leki nie działają skutecznie, a chory wykazuje brak aktywności ruchowej) wyjściowo, na początku badania i po 12 tygodniach. Uzyskane wyniki w sposób statystycznie znamienny wykazały wyraźną korzyść Systemu Duodopa w stosunku do leku podawanego doustnie. Średni czas, w którym chory miał problemy z poruszaniem się (wspomniany off) w grupie Systemu Duodopa zmniejszył się aż o 4,04 godziny w porównaniu do 2,14 godziny w grupie leczonej tradycyjnie, doustną lewodopą, czyli aż dwukrotnie. Ponadto ten czas dobrego funkcjonowania u chorych z duodopą oznacza kilka godzin takiej sprawności, że chory bez strachu przed nagłym pogorszeniem (jak dzieje się po tradycyjnych doustnych tabletkach) może wyjść z domu, czy wykonywać różne zaplanowane czynności. Te 4,04 godziny nie oznacza, że chory tylko w przez taki czas jest sprawny w ciągu doby. Jeśli był dotąd sprawny 3-4 godziny na lekach doustnych, to teraz zyskał dodatkowe 4 godziny. Istotnym problemem w życiu chorych na tym etapie choroby jest jeszcze inny objaw. Otóż kiedy nawet lewodopa działa i chory jest sprawny, działa ona zbyt silnie, powodując nadmiar ruchów, co powoduje, że chory cały „pląsa”. Stan taki nazywamy dyskinezami pląsawiczymi. W badaniu Olanowa dodatkowo zanotowano istotny statystycznie wzrost czasu dobrego funkcjonowania, ale bez tych uciążliwych dyskinez pląsawiczych do 4,11 godziny w grupie Systemu Duodopa w porównaniu do jedynie 2,24 godziny podczas terapii doustnej. 

Badanie to spełnia wszelkie wymogi uznania go za badanie tzw. klasy I, i zapewne zmieni w sposób istotny rekomendacje i tzw. siłę zaleceń w stosunku do tej metody w różnych publikowanych zaleceniach grup ekspertów. Już dziś natomiast daje ono naukowe podstawy nadziei chorych na lepsze życie w momencie osiągnięcia etapu zaawansowanej choroby Parkinsona. Problemem naszego systemu opieki zdrowotnej jest niedostępność tej metody leczenia związana z brakiem refundacji. Nie wszyscy chorzy kwalifikują się do refundowanych przez NFZ zabiegów głębokiej stymulacji mózgu. Metody infuzyjne stworzone zostały jako skuteczna alternatywa dla operacji. Obecne badanie potwierdza, że ta skuteczność ma solidne podstawy naukowe.

Przejdź do: Pacjent