Udary mózgu są jednym z największych problemów medycyny na świecie. Są trzecią przyczyną zgonów i jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności u osób powyżej czterdziestego roku życia. Jak ten problem wygląda w Polsce?
Na początek kilka truizmów, czyli prawd obiektywnych i powszechnie znanych. 80 procent udarów to niedokrwienne udary, z tego 30 procent spowodowanych jest konsekwencją niemiarowej pracy serca, 30 procent niestabilną blaszką miażdżycową i zwężeniem tętnicy szyjnej, a pozostałe 40 procent to problem wewnątrzczaszkowy, różnego rodzaju patologii od banalnych do wrodzonych, bardzo ciężkich. Według danych statystycznych NFZ pomiędzy rokiem 2009 a 2015 liczba udarów mózgu spadła ze 112 305 do 98 694. Wydawać by się mogło, że to bardzo mało, bo jeżeli 30 procent udarów spowodowanych jest niestabilnością blaszki miażdżycowej, a 30 niemiarowością, to teoretycznie 60 procent ludzi można by uratować. Nie do końca jest to prawdą. Te prawie 14 tys. udarów w przeciągu siedmiu lat mniej to jest ogromna praca kardiologów i tu wielki ukłon w ich kierunku. Ich praca to umiarowienie mięśnia sercowego, czyli wszelkiego rodzaju urządzenia np. implantowanego rozrusznika, kardiowertera, ablacja, zamykanie uszka. W drugiej kolejności, a może w pierwszej, praca chirurgów naczyniowych (sam jestem jednym z nich), którzy w tym okresie czasu wykonali począwszy od ok. 5 000 zabiegów na tętnicy szyjnej w roku 2009 do 8000 takich zabiegów w roku 2015. Tu należy upatrywać tej lekarskiej kwoty chorych, która została zabezpieczona, uratowana przed pierwszym i kolejnym udarem.
Czy to znaczy, że zmieniła się też nasza świadomość, że jesteśmy bardziej czujni?
Z tą świadomością to jest tak, że najbardziej złotym objawem zagrożenia udarem mózgu jest z jednej strony niemiarowość, ale w kardiologii jest ogromna liczba specjalistów, którzy to wyłapują i pacjenci dostają leki antyarytmiczne „rozrzedzające krew”, czyli zapobiegające formowaniu się skrzeplin, z drugiej istotny elementem rzadko rozpoznawalnym to szmer nad tętnicą szyjną. Jeżeli trafiamy do lekarza, to owszem osłucha nam serce, płuca, ale żaden szyję, chyba że przez pomyłkę. A szmer nad tętnicą szyjną jest objawem zwężonego naczynia. Tam jest przepływ turbulentny formuje się skrzeplina . Potem już jest łatwo, bo można zlecić choremu USG, MRI, bezpośrednią angiografię dotętniczą z wykonaniem procedury implantacji stentu. Muszę powiedzieć, że z tą świadomością jest różnie, że najprostsze urządzenie lekarskie – słuchawka niekoniecznie służy jako narzędzie pracy.
Myślę, że kłopotem jest też kwestia rozpoznania migotania przedsionków u pacjentów?
Akurat ten problem kardiolodzy doskonale wyłapali. Migotanie przedsionków, jak się przyłoży słuchawkę, to się słyszy niemiarowe bicie serca. Chory zgłasza „przeskakiwanie” serca, to lekarz bada tętno, a jest jednak obyczaj, że lekarz łapie pacjenta za nadgarstek celem zbadania tętna, to natychmiast rozpoznaje niemiarowość . Tu jest więc znacznie lepsza sytuacja. Jeszcze jedna przyczyna. Jak wiadomo, jeżeli jest zwężone naczynie wieńcowe 90 procent, to chory ma ból w „piersiach”, zatrzymuje się na piętrze lub po przejściu kilkunastu kroków wie, że ma chore „żyły”, nie tętnice, ale pacjenci nie rozróżniają tego pojęcia ale jest to już inny temat na kolejną rozmowę. Jeżeli jest 90-procentowe zwężenie tętnicy udowej, to też nas zatrzyma ból po przejściu kilkudziesięciu metrów. Niestety, mózg nie boli, tylko daje określone prodromy. Mózg daje pewne objawy.
Jakie?
Jak dziadkowi wypada fajka, to myślimy, że jest ciapa. Jak babcia się potyka, wywraca i nabija sobie guza, to myślimy, że jest niezdara. Jak dziadkowie nie potrafią jeść jednocześnie nożem i widelcem, czyli nie ma symetrycznej pracy obu rąk to uważamy, że to starość i już. A to są objawy nieodpowiedniego ukrwienia ośrodkowego układu nerwowego. I tego trzeba mieć świadomość, a tą świadomość powinna mieć rodzina.
Które objawy powinny nas zaniepokoić?
Wszystkie inne np. że dziadek przestaje widzieć na jedno oko, ma zaburzenia pola widzenia, mroczki, potyka się i zawraca mu się w głowie, czasem się wywraca czy się potłucze, wypada kieliszek czy łyżka z ręki, wycieka ślina z kącika ust. To objawy, które rodzina zwykle bagatelizuje, nie postrzega prawidłowo, a efektem końcowym jest udar mózgu.
Jakie badania diagnostyczne powinniśmy robić i z jaką częstotliwością, żeby sprawdzić stan naszych żył i tętnic, aby uniknąć tych niebezpieczeństw?
Wiele sobie obiecywałem po programie 60+. Niewątpliwie jest tak, że po 60 roku życia coś się „psuje” w organizmie. I myślę, że po 60 roku życia, raz na dwa czy trzy lata, bo raz na rok to może za często, przyjdzie tzw. „baba do lekarza”, który ją rozbierze całą i obejrzy ze wszystkich stron, położy i wykonana badanie fizykalne, osłucha jej serce, tętnice szyjne i tętnice udowe, oraz zbada żylaki odbytu , bo to czasem może okazać się nowotwór. Jeśli będzie miał wątpliwości, pośle ją do specjalisty. Ważne, by pacjent wcześnie trafił do specjalisty. Ale czy pakiet senioralny pójdzie w tym kierunku? Nie wiem. W każdym razie ważne jest szkolenie lekarzy pierwszego kontaktu, uczulenie pielęgniarki środowiskowej na te problemy, przekazywanie tego problemu za pomocą środków masowego przekazu np. w TV w porze przed ulubionymi serialami. Chcę podkreślić, że 14 000 udarów mniej to praca nie tylko kardiologów, ale i chirurgów naczyniowych . Neurolog wkracza w momencie dokonanego udaru, i tu jest jego ogromna rola, bo u 80 procent niedokrwiennych udarów, okienko terapeutyczne wynosi 4,5 g dla leczenia dożylnego , do 6 g. dotętniczego i do 8 g. w przypadku procedury farmakomechanicznego leczenia udaru niedokrwiennego W ramach tych 4,5 godziny w roku 2009 leczono tylko u 686 ludzi (dane NFZ) wykonano wlew dożylny leku litycznego, rozpuszczającego skrzeplinę , ratując w ten sposób zdrowie pacjenta . W roku 2015 tych pacjentów było 6493 czyli 6,67 procent ludzi uzyskało szansę wyleczenia udaru. To może duży skok, ale w moim przekonaniu niewielki. Wyjaśnię dlaczego. W Polsce jest kilkanaście osób, które są radiologami inwazyjnymi. Uważają, że tylko oni mają prawo leczyć wewnątrzczaszkowo udary. Moim zdaniem oraz kardiologów, te 4,5 do 6 godzin to czas dotętniczego leczenia, zaś do 8 godzin to czas trombolitycznego leczenia, czyli trombektomii farmakomechanicznej. To wprowadzenie specjalnej sprężynki do skrzepliny i wyciągnięcie jej na zewnątrz. U mnie w klinice przeszkolonych jest do wykonania tej procedury pięć osób, ale teoretycznie nie wolno nam tego robić. Konsultant krajowy w dziedzinie radiologii w obwieszczeniu dotyczącym procedur wewnątrznaczyniowych stwierdza , że przed przystąpieniem do wykonania takiej procedury należy wykonać 25 trombektomii oraz 250 badań angiografii mózgowej. Angiografie mózgowe wykonać nie ma problemu, bo przy każdej implantacji stentu do zwężonej tętnicy szyjnej (ok. 200 rocznie w mojej klinice) wykonuje się angiografię kontrolną w dwu projekcjach. Stent implantuje się zawsze z użyciem tzw. neuroprotekcji jej zastosowanie niczym nie różni w szczegółach technicznych poza poziomem drzewa naczyniowego od wprowadzenia trombectomu mózgowego.
Jeżeli są 42 oddziały udarowe, a w każdym trzeba zapewnić przez 24 godzinny dyżur przez 7 dni w tygodniu to w każdym musi być zatrudnionych 5,35 wyszkolonych interwencjonistów. To około 220 specjalistów wyszkolonych w zabiegach wewnątrznaczyniowych, takimi zasobami nie dysponują radiolodzy. To mogą być chirurdzy naczyniowi i kardiolodzy inwazyjni. We wszystkich miejscach w kraju.
