Astma: jeden inhalator z trzema skutecznymi lekami

Gościem Iwony Schymalli jest prof. Maciej Kupczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergii, UM w Łodzi, prezydent elekt Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.
Iwona Schymalla 2020-10-28 12:59


  • Maseczki nie stanowią zagrożenia dla osób z chorobami układu oddechowego, wręcz przeciwnie, zdecydowanie zmniejszają ryzyko zakażenia.
  • Jeśli astma oskrzelowa jest dobrze kontrolowana, pacjent systematycznie bierze leki, w tym wziewne, terapię biologiczną (w przypadku najcięższych postaci choroby) to ryzyko zaostrzenia utraty kontroli jest niższe nawet w przebiegu zakażenia koronawirusem.
  • Dodatkowym zaleceniem dla pacjentów astmą w czasie epidemii jest konieczność kontynuacji dotychczasowej terapii.
  • Klinicyści spodziewają się rozszerzenia dostępności nowych leków wziewnych, czyli refundacji tzw. terapii potrójnej, czyli kombinacji trzech leków, które dobrze działają w astmie, w jednym inhalatorze. To zdecydowanie poprawia stosowanie się pacjenta do zaleceń, jeśli ma tylko jeden inhalator, a w jego środku są trzy skuteczne leki.

W dobie pandemii koronawirusa najczęstszym pytaniem, jakie zadają sobie pacjenci chorujący na astmę jest to czy są oni bardziej narażeni na infekcję koronawirusem...

Wszyscy z niepokojem śledzimy dane epidemiologiczne, dotyczące narastającej liczby przypadków osób zakażonych i chorych. Wszystkie dotychczasowe analizy naukowe sugerują, że rzeczywiście pacjenci z alergiami i chorobami alergicznymi, astmą oskrzelową raczej nie mają zwiększonego ryzyka zakażenia wirusem ani zachorowania na ciężką postać Covid-19. Wynika to z faktu, że alergie i astma oskrzelowa to choroby, które raczej dotyczą ludzi młodszych, zaczynają się zwykle w dzieciństwie, u osób młodych, młodych dorosłych. A to zdecydowanie nie są osoby obciążone ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby Covid-19. Mamy nawet informacje dość szczegółowe dotyczące ciężkich postaci astmy, gdzie niekiedy mamy konieczność stosowania sterydów systemowych czy terapii biologicznej. I tutaj wydaje się też, że ryzyko to nie jest istotnie zwiększone, czyli generalnie jest takie jak w populacji. Oczywiście ryzyko jest, tylko nie jest zdecydowanie wyższe. Warto podkreślić, że sytuacja jest zdecydowanie inna u pacjentów z POChP i palących papierosy. To jest choroba osób starszych często powiązana z chorobami układu krążenia. I tutaj ryzyko jest zdecydowanie wyższe.

Jak można odróżnić zaostrzenie astmy od infekcji koronawirusem?

To jest trudne pytanie kliniczne. Generalnie w pewnym uproszczeniu staramy się zróżnicować obraz zakażenia koronawirusem, pełnoobjawowej postaci Covid-19, jest rzeczywiście przybliżone do objawów ciężkiej grypy, ciężkiej infekcji układu oddechowego. Czyli dominują stany podgorączkowe albo gorączka, silne bóle mięśni, zaburzenia węchu i smaku, silne bóle głowy. Te objawy są dość charakterystyczne i nietypowe dla zaostrzonej astmy. Zaostrzenie astmy (możemy mieć oczywiście różną etiologię, może wynikać z narażenia na alergeny czy też z infekcji wirusowej. Ale początek astmy jest zwykle łagodniejszy, objawy narastają stopniowo, raczej są stany podgorączkowe, stany zapalenia zatok, gardła i narastający kaszel, świsty, duszność, objawy duszności nocnej. To typowe objawy zaostrzenia astmy. Wydawałoby się więc, że w skrajnych, najbardziej klinicznie charakterystycznych przypadkach zarówno Covid jak i zaostrzenia astmy, umiemy rozróżnić. Z drugiej strony, mamy już większe doświadczenie i wiemy, że cały szereg przypadków Covid-19 przebiega w sposób atypowy, objawy nie są typowe, szczególnie u osób młodych. Tutaj ta postać choroby nie jest aż tak ciężka, mamy wiele objawów podobnych. Obraz kaszlu, duszności w zaostrzeniu może być bardzo zbliżony do zaostrzenia astmy. Nie jest to łatwo odróżnić.

Czy w przypadku osób chorujących na astmę noszenie maseczki nie jest niebezpieczne dla ich zdrowia? Czy powinni nosić jakiś specjalny typ maski?

Absolutnie nie. Trzy kluczowe metody zmniejszenia ryzyka zakażenia wirusem SARS-CoV-2 to jest po pierwsze utrzymanie dystansu społecznego, unikanie przestrzeni publicznej, gdzie jest dużo osób potencjalnie zakażonych, po drugie częste mycie dłoni, które jest bardzo ważne, jeśli chodzi o rozprzestrzenianie się infekcji przenoszonej drogą kropelkową. Odruchowo zasłaniamy usta i nos dłonią w czasie kaszlu i kichania w ten sposób przenosimy patogeny np. na klamki czy uchwyty w komunikacji publicznej. I trzecia metoda to maseczki. Nie ma skuteczniejszej metody niż maseczki. One zdecydowanie zmniejszają ryzyko uwolnienia aerozolu z dróg oddechowych osoby zakażonej. I tak samo przeniknięcia aerozolu, gdzie potencjalnie mogą być cząsteczki, na których zawieszone są również patogeny, czyli wniknięcie do dróg oddechowych kolejnych osób. Dlatego nie ma wątpliwości – należy nosić maseczki. Maseczki nie stanowią zagrożenia dla osób z chorobami układu oddechowego, wręcz przeciwnie, zdecydowanie zmniejszają ryzyko zakażenia. Należy zachęcać pacjentów, by wszyscy nosili maseczki, zgodnie z zaleceniami władz. Warto zwrócić uwagę, że pacjenci z najcięższymi postaciami chorób obturacyjnych rzeczywiście mogą mieć pewien kłopot. Maseczka może zwiększać opór oddechowy. I tutaj alternatywą jest przyłbica. Jeśli więc nie maseczka, to przynajmniej przyłbica. Ale któraś z tych metod barierowych na pewno powinna być stosowana.

W jakim stopniu diagnostyka i leczenie pacjentów z astmą, zwłaszcza z ciężką, zmieniło się w dobie pandemii koronawirusa? Czy pacjenci przerywają proces leczenia czy diagnostyki z tego powodu?

To bardzo ważna sugestia. My, jako lekarze zajmujący się pacjentami z chorobami przewlekłymi mamy duże obawy, że ze względu na okres pandemii i przesterowanie systemu opieki zdrowotnej na opiekę nad pacjentami zakażonymi koronawirusem, system opieki właśnie nad pacjentami z chorobami przewlekłymi może być mniej wydajny. Mamy cały szereg metod. Szczególnie telewizyty są pewną pomocą. I jeśli chodzi o pacjentów, którzy mają już rozpoznaną jednostkę chorobową i kontynuują leczenie, to myślę, że nie ma tu zagrożenia. Wiele może nam tu wnieść telewizyta, szczególnie jeśli lekarz prowadzący zna pacjenta. Łatwo na podstawie wywiadu możemy zmodyfikować leczenie astmy jak i chorób alergicznych. Jeżeli chodzi o rozpoznanie astmy, to może być pewien kłopot, szczególnie że w wielu ośrodkach jest ograniczona możliwość wykonywania spirometrii, czyli badań czynnościowych układu oddechowego. Jeśli chodzi o szczególną grupę pacjentów, czyli z ciężką astmą oskrzelową np. w trakcie terapii lekami biologicznymi, w naszym ośrodku dążymy do tego, aby tę terapię utrzymać. I wszyscy nasi pacjenci to leczenie otrzymują. Zależy nam na tym, dlatego że my bardzo dobrze wiemy z punktu widzenia praktyka-lekarza, że jeśli astma oskrzelowa jest dobrze kontrolowana, pacjent systematycznie bierze leki, w tym wziewne, terapię biologiczną (w przypadku najcięższych postaci choroby) to ryzyko zaostrzenia utraty kontroli jest niższe nawet w przebiegu zakażenia koronawirusem. To jest dla nas bardzo ważna informacja i dbamy o zachowanie ciągłości leczenia.

Czy są szczególne zalecenia dla tych pacjentów na okres jesiennej fali pandemii, w którą weszliśmy?

Zalecenia są zbliżone do tych dla wszystkich pacjentów z chorobami przewlekłymi. Zgodnie z wytycznymi władz należy przestrzegać zaleceń izolacji, mycia dłoni i noszenia maseczek. Jeśli chodzi o zalecenia dla naszych pacjentów dodałbym konieczność kontynuacji dotychczasowej terapii. Dobrą kontrolę choroby zapewnia nam kontynuacja terapii. Nagłe przestanie stosowania leków wziewnych doprowadzi do zaostrzenia astmy. To będzie bardzo duży problem teraz, w tej sytuacji, kiedy być może służba zdrowia nie jest przygotowana do tego, żeby leczyć pacjenta z zaostrzeniem astmy a nie z Covid’em. Kontynuujmy leczenie, dbajmy żebyśmy mieli dostęp do leków, które bierzemy. Jeśli nastąpi nasilenie, korzystajmy w pierwszej kolejności z telewizyty, żeby skontaktować się w ten sposób z lekarzem prowadzącym lub lekarzem POZ. To najważniejsze zalecenia. Warto jeszcze podkreślić, że wszyscy pacjenci z przewlekłymi chorobami układu oddechowego oczywiście powinni się szczepić przeciwko grypie. I ono powinno być przed szczytem jesiennych zachorowań na grypę. Powinno być to zrobione oczywiście w miarę możliwości i jeżeli szczepionki są dostępne.

Wydaje się, że mimo wielu kampanii edukacyjnych pacjenci chorujący na astmę jednak nie zawsze stosują się do zaleceń lekarzy, nie biorą regularnie leków. Dlaczego mamy z tym taki problem? Jaką główną przyczynę tego stanu rzeczy Pan Profesor widzi?

Główna przyczyna wynika z charakteru choroby. Astma jest chorobą o zmiennym przebiegu. Z definicji wygląda tak, że mamy okresy kiedy czujemy się dobrze, nie mamy żadnych objawów i okresy nasilenia dolegliwości, czyli kaszlu, duszności, pogorszenia jakości życia. I to jest tak naprawdę naturalne dla nas, człowieka, że bierzemy leki głównie wtedy, kiedy się gorzej czujemy. Bardzo trudno nam jest przekonać pacjentów. I od wielu lat prowadzone próby edukacji, mówienie o tym, że astma jest chorobą przewlekłą i że zapalenie w drogach oddechowych naszych pacjentów toczy się w okresach pozornego dobrostanu, nie są bardzo skuteczne. Muszę powiedzieć, że ostatnie międzynarodowe zalecenia dotyczące tego jak diagnozować i leczyć astmę oskrzelową rzeczywiście zdecydowanie skłaniają się ku temu, że nawet leczenie doraźne, czyli tylko wtedy kiedy pacjent ma objawy, może być pewną alternatywą do leczenia przewlekłego pod warunkiem, że zastosujemy w tym schemacie leczenia doraźnego nie tylko leki objawowe, czyli redukujące literalnie duszność, ale też leki przeciwzapalne. I najnowsze standardy mówią, że jeśli już chcemy leczyć się wyłącznie doraźnie, to jest to dopuszczone, nawet w najłagodniejszych postaciach choroby, ale wtedy stosujmy kombinację leku objawowego z lekiem przeciwzapalnym dla naszego pacjenta. I myślę, że to jest bardzo rozsądne zalecenie międzynarodowych standardów. My już teraz wiemy, że wtedy lepiej opanujemy zapalenie toczące się w drogach oddechowych. I efekt kliniczny w dłuższym okresie obserwacji będzie dobry.

Jak Pan Profesor ocenia dostęp do nowoczesnego leczenia w astmie? Czy są substancje, leki, na które czekają pacjenci w Polsce?

Myślę, że leczymy naszych pacjentów zgodnie z najnowszymi międzynarodowymi zaleceniami. Większość leków jest dostępna. Spodziewamy się rozszerzenia dostępności jesienią nowych leków wziewnych, poszerzenia refundacji. Być może będziemy mieli pierwszą refundację dla tzw. terapii potrójnej czyli kombinacji trzech leków, które dobrze działają w astmie, w jednym inhalatorze. To zdecydowanie poprawia stosowanie się pacjenta do zaleceń, jeśli ma tylko jeden inhalator, a w jego środku są trzy skuteczne leki. Ale to jest zgodne z trendami europejskimi, nie jesteśmy tutaj wiele kroków do tyłu. Rzeczywiście czekamy na dostępność w ramach programu terapeutycznego jednego bardzo ważnego leku biologicznego. Ten lek jest zarejestrowany w leczeniu astmy już od wielu lat. I prace nad tym też obecnie trwają. Myślę, że w ciągu kolejnych miesięcy ten lek również będzie dostępny dla naszych pacjentów. Generalnie rzeczywiście leczymy zgodnie z międzynarodowymi standardami i mamy dostęp do praktycznie wszystkich najnowszych metod terapeutycznych.

Partnerem wydarzenia jest Novartis

P3 PL2010264053 10/2020

PDF

Zobacz także