Największym wyzwaniem w Polsce w przypadku nowotworów krwi jest dostęp do terapii CAR-T – uważa prof. Ewa Lech-Marańda, krajowa konsultant w dziedzinie hematologii. Prof. Jan Styczyński, konsultant krajowy ds. onkologii i hematologii dziecięcej, przekonuje, że CAR-T może być może największym i najważniejszym postępem w terapii przeciwnowotworowej w ostatnich kilkudziesięciu latach. Dr Beata Jagielska z Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej uważa, że jest to pierwsza terapia szyta na miarę. – Strategia leczenia z wykorzystaniem technologii CAR-T cells – indywidualnie przygotowywana z własnych limfocytów pacjenta – jest rzeczywistym przykładem leczenia precyzyjnego – zaznacza. Leczenie takie jest obecnie stosowane w nowotworach krwi, ale trwają badania nad wykorzystaniem go w kolejnych obszarach medycyny. Prof. Marcin Czech, były wiceminister zdrowia podkreśla, że terapie komórkowe i genowe mogą zrewolucjonizować obraz współczesnej medycyny, w tym w dziedzinie leczenia chorób rzadkich i nowotworów oraz przyczynić się do wyleczenia milionów ludzi.
Polskie doświadczenia w zakresie terapii CART-T
Ze względu na restrykcyjne procedury przygotowania oraz podania terapii CART– T, do jej stosowania wymagana jest odpowiednia infrastruktura ośrodka i przeszkolenie kadry specjalistów. Dlatego może być stosowana wyłącznie w certyfikowanych placówkach opieki zdrowotnej. W Polsce procedurę certyfikacji przeszły trzy ośrodki. Certyfikat umożliwiający leczenie dorosłych pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną (ALL) oraz chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B (DLBCL) uzyskały Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu i Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie – Klinika Transplantacji Szpiku i Onkohematologii w Gliwicach. Dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną (ALL) mogą być leczone w Klinice „Przylądek Nadziei“ Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.
Innowacyjną, spersonalizowaną terapię CAR-T po raz pierwszy w Polsce zastosowano w listopadzie 2019 r. w Klinice Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu u pacjenta ze zdiagnozowanym DLBCL, dla którego uprzednio wykorzystano już wszystkie dostępne opcje leczenia.
Program Agencji Badań Medycznych (ABM)
W lipcu 2020 r. ABM ogłosiła konkurs pt. „Opracowanie polskiej terapii adoptywnej (CAR/CAR-T) z wykorzystaniem komórek immunokompetentnych modyfikowanych genetycznie”. Konkurs jest dedykowany wieloośrodkowym konsorcjom, których liderem, a jedocześnie sponsorem niekomercyjnego badania klinicznego może być wyłącznie publiczna uczelnia kształcąca na kierunku lekarskim, będąca podmiotem tworzącym dla Podmiotu leczniczego, wchodzącego w skład Konsorcjum lub instytut badawczy. Kwota przeznaczona na dofinansowanie jednego projektu wyłonionego w ramach konkursu wynosi 100 mln zł, a maksymalny czas jego trwania określono na nie dłużej niż 6 lat.
Rekomendacje krajów posiadających duże doświadczenie w CAR-T przedstawione w raporcie „Wartość i miejsce w systemie ochrony zdrowia terapii komórkowych i genowych na przykładzie CAT– T” wydanym w październiku 2020 r. przez Instytut Innowacji i Odpowiedzialnego Rozwoju oraz Polską Koalicję Medycyny Personalizowanej wskazują, że opracowanie lokalnego produktu zajmuje co najmniej trzy lata, a w niektórych przypadkach proces ten może znacząco się wydłużyć.
Dwie ścieżki
Według autorów raportu „Wartość i miejsce w systemie ochrony zdrowia terapii komórkowych i genowych na przykładzie CAT– T”, najlepszą drogą do pełnego wykorzystania potencjału terapii CAR-T w krajach UE jest równoległy rozwój drogi akademickiej i komercyjnej. Aby wykorzystać pełny kliniczny potencjał CAR-T, konieczne są inwestycje i rozwój w czterech obszarach: optymalizacja autologicznych CAR-T dla guzów litych, zwiększenie liczby ośrodków klinicznych, w których podaje się CAR-T, skrócenie czasu cyklu innowacji umożliwiającego odniesienie sukcesu w przypadku guzów litych oraz innowacje w produkcji terapii komórkami CAR-T nowej generacji. Rozwój terapii akademickich powinien następować głównie w zakresie nowych wskazań, takich jak szpiczak plazmocytowy (MM), przewlekła białaczka limfocytowa (CLL), chłoniak grudkowy (FL), chłoniaki nieziarnicze (NHL) oraz niektóre guzy lite.
Wątpliwym wydaje się natomiast inwestowanie czasu i środków na opracowanie terapii CAR-T we wskazaniach, które były już przedmiotem badań rejestracyjnych i są komercyjnie dostępne.– Opracowanie własnej terapii CAR-T zajmuje co najmniej trzy lata, a w niektórych przypadkach dłużej. Dodatkowo, zgodnie z obowiązującymi przepisami produkt leczniczy musi zostać zarejestrowany w procedurze centralnej. Trzeba bowiem nie tylko od podstaw opracować technologię – komercyjnie dostępne produkty są bowiem w całości chronione patentami – ale również poradzić sobie ze wszystkimi problemami regulacyjnymi, przeprowadzić badania na zwierzętach, a także przejść przez kolejne fazy badań klinicznych. To wymaga czasu, którego chorzy na raka nie mają – wskazuje dr Jakub Gierczyński. Produkty komercyjne są dostępne w Europie od sierpnia 2018 roku (rejestracja EMA – European Medicines Agency), polskie ośrodki z certyfikacją firm produkujących CAR-T mają już za sobą pierwsze doświadczenia w stosowaniu terapii finansowanych poprzez darowizny lub zbiórki publiczne. Zdaniem eksperta systemu opieki zdrowotnej dr Jakuba Gierczyńskiego, optymalnym sposobem jest dostęp do zarejestrowanych produktów komercyjnych CAR-T w ramach programów lekowych NFZ.
Refundacja w Polsce
Terapia CAR-T jest refundowana w większości państw Unii Europejskiej, nawet w krajach o zbliżonym PKB do Polski, takich jak: Czechy, Chorwacja, Słowenia, Grecja, Portugalia i Rumunia. Zdaniem prof. Marcina Czecha, w Polsce tylko przepisy ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych pozwalają na odbycie negocjacji, ustalenia warunków instrumentu dzielenia ryzyka pomiędzy wnioskodawcą a Ministrem Zdrowia. Inny tryb objęcia leku finansowaniem ze środków publicznych nie przewiduje przygotowania pełnej analizy HTA, negocjacji czy ustalenia RSS, nie nakłada na Ministra Zdrowia obowiązku wszczęcia i prowadzenia postępowania, jak również nie określa jego ram czasowych. Zbliża to Polskę do rozwiązań stosowanych w innych krajach m.in. w Anglii, Niemczech, Włoszech, Francji i Hiszpanii, gdzie refundacja uwzględnia instrumenty dzielenia ryzyka oparte o wyniki zdrowotne (evidence development, outcome based staged payment).
Wartość terapii
We wskazanym raporcie prof. Czech zwraca uwagę, że analizowanie kosztów terapii „jednorazowych” , czyli zapewniających wyleczenie wymyka się klasycznemu podejściu. Terapie takie bowiem równoważą często wysokie koszty konwencjonalnego dotychczasowego leczenia, nierzadko mniej skutecznego, o niższym koszcie jednostkowym, ale rozłożonym na lata, stąd o dużym całkowitym wpływie na budżet płatnika.– Należy wziąć pod uwagę fakt, że konwencjonalne terapie, będące komparatorami w analizach farmakoekonomicznych, są zwykle powtarzane. Podawanie leku często odbywa się w sposób przewlekły, przez całe życie. Skuteczna terapia może zrównoważyć większość tych kosztów – podkreśla. Dodaje, że terapie genowe ze względu na swoją skuteczność udokumentowaną w badaniach klinicznych, limitowaną oczywiście długością ich trwania, często niosą korzyści zdrowotne o wiele wyższe niż ich chemiczne lub biologiczne komparatory dając podobne lub lepsze współczynniki efektywności kosztowej. Przytacza przeprowadzone ostatnio analizy porównawcze w warunkach amerykańskich (127 konwencjonalnych leków, 46 leków biologicznych oraz 7 nowoczesnych terapii zarejestrowanych przez FDA w latach 1999-2015; z wyłączeniem analiz sponsorowanych przez przemysł farmaceutyczny), które wskazują, że średnia korzyść zdrowotna dla terapii komórkowych i genowych (5.8 QALYs) przekracza o rząd wielkości te zaobserwowane w odniesieniu do terapii konwencjonalnych (0.5 QALYs) lub biologicznych (0.4 QALYs).
Wyzwania w modelu finansowania
Finansowanie terapii personalizowanych w ramach programu lekowego wymaga utworzenia w systemach NFZ rejestrów medycznych. Trzeba też zdecydować, kto będzie administratorem oraz finansującym utworzenie rejestru. Możliwe jest zobowiązanie wnioskodawcy do przekazania w ramach instrumentu dzielenia ryzyka określonej kwoty na utworzenie rejestru przez NFZ. Konieczne jest także dokonanie zmian w zakresie przyjętego aktualnie sposobu rozliczeń podanej pacjentowi substancji czynnej oraz terminów rozliczeń pomiędzy szpitalami. Dotychczasowy system oparty o rozliczenie miligramów podanej pacjentowi ilości substancji czynnej, ze względu na specyfikę CAR-T musi zostać zastąpiony rozliczaniem podania jednej dawki leku, niezależnie od ilości substancji w niej zawartej. Wprowadzając mechanizm podziału ryzyka w oparciu o efekty kliniczne pojawia się też konieczność zmian związanych z dostawami leku do szpitala z płatnością ratalną. Zarówno sposób rozliczania leku w oparciu o pełne opakowanie, jak również ratalne rozliczanie kosztu podanego leku będzie wymagało jedynie zmian zarządzeń Prezesa NFZ, przy jednoczesnym użyciu mechanizmów cywilistycznych i zamówień publicznych regulujących relację szpital – realizator programu lekowego z CAR-T a dostawca leku.
Zapowiedzi resortu
W wywiadzie udzielonym w listopadzie 2020 r. portalowi cowzdroiu.pl wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski zapowiedział, że rozmowy z dostawcami terapii CART-T rozpoczną się na początku przyszłego roku.
Opracowano na podstawie:
- WARTOŚĆ I MIEJSCE W SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA TERAPIIKOMÓRKOWYCH i GENOWYCHNA PRZYKŁADZIE CAR-T, prof. dr hab. n. med. Marcin Czech, dr n. med. Jakub Gierczyński, MBA, dr n. med. Iwona Skrzekowska-Baran, MBA, dr n. med. Beata Jagielska, mec. Katarzyna Bondaryk ,Warszawa, październik 2020
- Medyczna Racja Stanu – Choroby Rzadkie :: MedExpress.pl
Materiał opracowano we współpracy z Novartis.
PL2012036898
