Chorzy w immunosupresji potrzebują profilaktyki przedekspozycyjnej Covid-19

Piotr Wójcik

Opublikowano 07 grudnia 2022, 09:19

Piotr Wójcik

Opublikowano 07 grudnia 2022, 09:19

IMMU/22/11/06_npr

PRZECIWCIAŁA JAKO DODATKOWA OPCJA

Choć kolejne warianty koronawirusa wywołują ciężki przebieg choroby Covid-19 u coraz mniejszego odsetka pacjentów, to zdaniem ekspertów wciąż trzeba dokładać starań, by w jak największym stopniu zabezpieczać się przed infekcją. To szczególnie istotne w grupie osób szczególnie narażonych na ciężką postać Covid-19. Jak zauważył prof. Krzysztof Tomasiewicz, profil tej grupy ulega zmianom. O ile pod względem kryterium wiekowego, wciąż są to osoby w wieku 65+, o tyle pod względem czynników natury medycznej doszło do diametralnej zmiany.

– Na początku pandemii grupami najbardziej narażonymi były osoby z cukrzycą i chorobami sercowo-naczyniowymi. Teraz na szczyt tej piramidy przesunęły się osoby w immunosupresji[1] – zaznaczył prof. Tomasiewicz.

Zakażenie koronawirusem jest u pacjentów z tej grupy szczególnie niebezpieczne, ponieważ infekcja może doprowadzić na przykład do opóźnienia lub całkowitego niewdrożenia leczenia przeciwnowotworowego. Szczepienia nadal są podstawową formą ochrony przed Covid-19. Zdaniem eksperta należy promować przede wszystkim doszczepianie dawkami przypominającymi [2]. Część pacjentów nie wytwarza jednak zadowalającej odpowiedzi na szczepienie[3]. Dla nich szansą na nabycie odporności jest profilaktyka z użyciem przeciwciał monoklonalnych.

– Nie traktujemy profilaktyki przedekspozycyjnej jako alternatywy. To opcja dla tych, dla których wszelkie schematy szczepienia były niewystarczające[4]. Wtedy mamy do rozważenia dwa przeciwciała, które po pierwsze mają wykazaną skuteczność wobec większości wariantów, po drugie dają długi, bo półroczny czas utrzymywania się aktywności[5], a po trzecie są bezpieczne i mamy liczne dowody na to, że działają również na pacjentów poddawanych terapiom immunosupresyjnym – wymieniał profesor.

LECZENIE I PRZEBIEG CHOROBY SĄ CZYNNIKAMI ZABURZAJĄCYMI ODPORNOŚĆ

Grupą pacjentów, u których szczególnie wskazane jest wdrożenie możliwości podania przeciwciał jako profilaktyki przedekspozycyjnej są osoby z chorobami hematologicznymi i hematoonkologicznymi. Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, prorektor ds. Szkoły Doktorskiej i Badań klinicznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie podkreślił, że na zmniejszenie skuteczności szczepień przeciw Covid-19 wpływają przede wszystkim mocno immunosupresyjne procedury stosowane w leczeniu. Również przebieg choroby może istotnie wpływać na odpowiedź poszczepienną.

– W przypadku szpiczaka, im większe upośledzenie odporności będzie towarzyszyło klonalnemu rozrostowi plazmocytów, tym gorsza będzie skuteczność szczepień. U chorych, których obserwowaliśmy, następowała bardzo ograniczona skuteczność do neutralizacji wirusa, zmniejszająca się jeszcze z biegiem czasu[6] – mówił prof. Krzysztof Giannopoulos.

– W tych grupach pacjentów, gdzie szczepienie może nie być optymalne, powinniśmy stosować profilaktykę przedekspozycyjną. Lek złożony z dwóch przeciwciał był świetnie tolerowany. Myślę, że będzie to doskonała tarcza ochronna dla chorych immunoniekompetentnych. Ostatnie badania rejestracyjne wykazały, że preparat ma też bardzo dobrą skuteczność terapeutyczną – dodał profesor.

Prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, kierownik Kliniki Hematologii CSK MSWiA w Warszawie podkreśliła, że grupami pacjentów szczególnie narażonych na wystąpienie zaburzeń odporności będą osoby zmagające się z nowotworami układu chłonnego, a także ostrą białaczką szpikową.

– Na zaburzenia odporności wpływają przede wszystkim te terapie, które wywołują deprecjację limfocytów B, czyli przeciwciała anty-CD20, terapia CAR-T, a także inhibitory kinazy Brutona. W przypadku transplantacji komórek krwiotwórczych trzeba wspomnieć natomiast o chorobie przeszczep przeciw gospodarzowi. Leczenie immunosupresyjne, ale i sama choroba wpływają często negatywnie na rekonstytucję układu krwiotwórczego po transplantacji – wymieniała prof. Iwona Hus.

Jak dodała, przebieg Covid-19 u chorych hematoonkologicznych cechuje się wysokim ryzykiem zgonu, sięgającym 34 proc. Z kolei dane CIBMTR (Center for International Blood and Marrow Transplant Research) pokazują, że umiarkowany lub ciężki przebieg Covid-19 dotyczył aż 42 proc. chorych po transplantacji allogenicznej i około 33 proc. po transplantacji autologicznej. Przeżycie po 30 dniach od rozpoznania wynosiło odpowiednio 68 i 67 proc. Dane EBMT (European Group for Blood & Marrow Transplantation) pokazują natomiast, że po transplantacji komórek krwiotwórczych aż u 83,5 proc. chorych zaobserwowano zapalenie płuc. W 22 proc. przypadków konieczne było leczenie w oddziałach intensywnej terapii.[7]

Zdaniem prof. Iwony Hus podanie przeciwciał monoklonalnych byłoby optymalną formą profilaktyki u chorych na nowotwory hemotologiczne, ze zwiększonym ryzykiem ciężkiego przebiegu Covid-19.

– Ochrona zapewniona jest przez około sześć miesięcy, a lek jest podawany we wstrzyknięciach domięśniowych. Należy podkreślić, że nie zastępuje on szczepionki. Szczepienia są najważniejsze, ale nasi pacjenci często nie mają szansy na to, by szczepienie mogło być skuteczne – podkreślała profesor.

COVID ZABRAŁ SZANSĘ NA LECZENIE

Druga część konferencji „Covid-⁠19 od A do Z” była poświęcona omówieniu przypadków konkretnych chorych, u których przebieg Covid-19 zaburzył lub uniemożliwił możliwość skutecznego leczenia choroby podstawowej. Dr hab. n. med. Tomasz Czerw z Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Narodowego Instytutu Onkologii Państwowego Instytutu Badawczego im. Marii Skłodowskiej-⁠Curie w Gliwicach przedstawił historię 33-letniego mężczyzny z pierwotnym chłoniakiem B-komórkowym śródpiersia. Po niesatysfakcjonujących wynikach m.in. leczenia immunologicznego, chemioterapii i autotransplantacji komórek krwiotwórczych, był zakwalifikowany do prywatnie finansowanego leczenia z użyciem technologii CAR-T (jeszcze przed objęciem terapii refundacją). Początkowo, z uwagi na osłabienie limfocytów po wcześniejszych terapiach, producent nie był w stanie wytworzyć dla mężczyzny leku. Kiedy udało się już go wyprodukować, mężczyzna odebrał pozytywny wynik testu na obecność koronawirusa. Podczas pobytu pacjenta w domu doszło do pogorszenia stanu klinicznego. Mężczyzna zmarł w szpitalu.

Drugi omawiany przypadek dotyczył 61-letniej kobiety, u której leczona była dramatycznie przebiegająca neurotoksyczność po zastosowaniu terapii CAR-T. U kobiety doszło do infekcji SARS-CoV-2. W efekcie jej stan nadal się pogarszał. Pacjentka zmarła wskutek niewydolności wielonarządowej, przypisywanej głównie neurotoksyczności. Zdaniem prof. Tomasza Czerwa infekcja koronawirusem również w istotny sposób mogła przyczynić się do zgonu. Jak wskazał profesor, statystyki pokazują, że osoby po terapii CAR-T, które zachorowały na Covid-19, zostały w niemal 60 proc. przypadków zainfekowane w okresie do sześciu miesięcy po terapii. W niemal 70 proc. przypadków przebieg Covid-19 był ciężki, a aż 43 proc. osób wymagało wentylacji mechanicznej.

Dr hab. n. med. Ninela Irga-Jaworska, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego omówiła wyniki wieloośrodkowej analizy przebiegu klinicznego zakażenia wirusem SARS-CoV-2, przeprowadzonej dzieci z chorobami nowotworowymi. U 11 proc. z 1,8 tys. dzieci biorących udział w analizie stwierdzono zakażenie. W 78 proc. przypadków choroba Covid-19 przebiegała łagodnie lub bezobjawowo, jednak ponad 20 proc. dzieci doświadczyło ciężkiego przebiegu. Sześcioro pacjentów zmarło.

Profesor Irga-Jaworska w omówieniu problemu profilaktyki SARS-CoV-2 u pediatrycznych pacjentów onkologicznych i hematoonkologicznych pochyliła się między innymi nad przypadkiem 13-latka z chłoniakiem anaplastycznym, który w 7. dobie leczenia indukcyjnego, doznał dramatycznego załamania stanu ogólnego.

– Pojawiły się drgawki, utrata przytomności i ciężkie zaburzenia oddychania. Na podstawie analizy EKG i zapisów holterowskich, rozpoznaliśmy stan po nagłym zatrzymaniu krążenia z ciężkimi komorowymi zaburzeniami rytmu i z wybitnie wydłużonym, genetycznie uwarunkowanym, odstępem QT. Tym pacjentom praktycznie nie można podawać żadnych leków i pojawiło się pytanie, jak leczyć chłopca, gdyby doświadczył zakażenia koronawirusem. Niestety, nie można byłoby mu podać żadnych leków przeciwwirusowych – powiedziała profesor.

Po zakończeniu leczenia podstawowego u chłopca doszło do nawrotu choroby podstawowej. Pacjent został zakwalifikowany do transplantacji komórek krwiotwórczych. Był pierwszym pacjentem, u którego w gdańskim ośrodku podano przeciwciała przeciw Covid-19.

– Zdecydowaliśmy się na podaż przeciwciał, bo za wszelką cenę chcieliśmy uniknąć przesunięcia terminu transplantacji. Ponadto, gdyby doszło do zakażenia, to ten pacjent właściwie nie miałby możliwości zastosowania leków przeciwwirusowych – wskazała profesor.

Drugi omawiany pacjent to 16-latek z chłoniakiem limfoblastycznym T-komórkowym. W 33. dobie chemioterapii pojawiły się u niego stosunkowo łagodne objawy infekcji układu oddechowego.

– Potwierdziliśmy zakażenie SARS-CoV-2. Kilka dni po tym, jak przeciwciała monoklonalne przeciw Covid-19 zarejestrowano do wskazania również w terapii, zakwalifikowaliśmy chłopca do ich wdrożenia. Pacjent w naszej ocenie był obarczony dużym ryzykiem progresji do ciężkiej postaci Covid-19, ponieważ był we wczesnym okresie leczenia przeciwnowotworowego, miał masywne zajęcie śródpiersia, niewydolność oddechową i był poddany drenażowi opłucnowemu. Do tego dochodziła bardzo powikłana implantacja wkłucia centralnego – wymieniła prof. Ninela Irga-Jaworska.

Jak dodała, rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej na pierwszym miejscu stawiają uodpornienie czynne. Dzieci, podobnie jak osoby dorosłe, słabiej lub nieadekwatnie odpowiadają jednak na szczepienie w momencie aktywnej immunosupresji. W takim przypadku rekomendowana jest immunoprofilaktyka bierna, by nie dochodziło do opóźnień leczenia choroby podstawowej.

Tego typu dane potwierdzają konieczność zapewnienia grupom najbardziej narażonych pacjentów profilaktyki przedekspozycyjnej Covid-19.


[1] Źródło: Yek C, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022; 71:19–25 oraz Pinato DJ, et al. Lancet Oncology 2022.

[2] Ward IL, et al. medRxiv 2022.02.24.22271466.

[3] Lee L, et al. Lancet Oncol 2022.

[4] Corti C, et al. Ann Oncol 2021 Oct 28.

[5] Fact sheet for healthcare providers. Emergency Use Authorization (EUA) of EVUSHELD™ (tixagevimab co-packaged with cilgavimab). 2021.

[6] Terao et al. Int J Hematol 2022 oraz Terpos et al. Blood 2022.

[7] Sharma i wsp. Lancet Haematol 2021;8: e185–93, Ljungman i wsp. Leukemia 2021;35:2885–94.

Pobierz ten artykuł w formacie .pdf

Tematy

IMMU/22/11/06_npr

podobne

PN WT ŚR CZ PT SO ND
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31