Iwona Schymalla: W Polsce na cukrzycę choruje ponad 2,5 mln osób, z czego większość to pacjenci z cukrzycą typu drugiego. Na jednego diabetologa przypada 27 tys. pacjentów. Współpraca pomiędzy lekarzami POZ a diabetologami jest konieczna i jest jednym z najważniejszych narzędzi w walce z epidemią cukrzycy. Istotny również jest dostęp do wachlarza terapeutycznego dla pacjentów chorujących na cukrzycę typu drugiego. I o tych dwóch kwestiach będziemy dziś rozmawiać. Gościmy prof. Leszka Czupryniaka, kierownika Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie , dr. Michała Sutkowskiego, rzecznika prasowego Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz Tomasza Matynię, dyrektora Gabinetu Politycznego Ministra Zdrowia, także pacjenta.
Pod koniec ubiegłego roku doszło do podpisania porozumienia między lekarzami POZ a diabetologami. Co z tego wyniknie, a może już są oznaki tego, że to było bardzo ważne porozumienie?
M.S.: To było bardzo ważne spotkanie (8 listopada 2016 roku) z Polskim Towarzystwem Diabetologicznym z udziałem Ministra Zdrowia. Zawarte porozumienie miało na celu przede wszystkim poprawę sytuacji pacjentów. Kolejnym krokiem było porozumienie naszego stowarzyszenia z organizacjami pacjenckimi w marcu tego roku. Liczne spotkania, które odbyliśmy wraz z kolegami z PTD, m.in. na kongresie w Krakowie z udziałem Ministra Zdrowia, budują fundament współpracy gwarantującej poprawę sytuacji pacjentów, głównie z cukrzycą typu drugiego, która jest pierwszą niezakaźną epidemią XXI wieku. Za taką została też uznana przez WHO i ONZ. Dodajmy, że u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej co trzeci pacjent jest cukrzykiem.
I.S.: Pan (przyp. red. Tomasz Matynia) patrzy na cukrzycę jako pacjent, ale też zna rozwiązania systemowe i ma na nie wpływ. Dla pacjentów chorych na cukrzycę typu pierwszego udało się wzorcowo wprowadzić rozwiązania systemowe, żeby byli dobrze leczeni. Jak Pan ocenia sytuację pacjentów z cukrzycą typu drugiego? Jakie działania Państwo już podejmują i co powinno się jeszcze wydarzyć systemowo, by pacjenci, których jest bardzo dużo, mieli dostęp do nowoczesnego leczenia?
T.M.: Po pierwsze chcę powiedzieć, że porozumienie między diabetologami a lekarzami medycyny rodzinnej, to krok do rozmowy o profesjonalnej opiece nad pacjentem z cukrzycą typu drugiego w przychodni rodzinnej u lekarza i pielęgniarki, którzy najlepiej znają pacjenta i wiedzą o jego chorobach towarzyszących. To duże wyzwanie, bo cukrzyca rzadko jest jedyną dolegliwością chorego. Bardzo często przy niej pojawia się nadciśnienie, choroby neurologiczne i inne. Cukrzyca bardzo często dotyczy osób starszych, głównie po 75. roku życia. Sukcesem tych porozumień przez ostatnie półtora roku jest to, że osoby z cukrzycą typu drugiego i powyżej 75. roku życia, czyli tacy, którzy najtrudniej przyzwyczajają się do tej choroby, otrzymują pełną gamę leczenia, jeśli chodzi o dostępne w Polsce insuliny. Także te o przedłużonym działaniu. Wszystkie one znalazły się na liście bezpłatnych leków dla seniorów. Nie był to przypadek. Uważamy, że pacjent mający wiele towarzyszących chorób, musi być zaopiekowany taką substancją czynną, która najlepiej pozwoli ustawić jego poziom glikemii. Chciałbym wrócić do wspomnianego tematu współpracy pacjenta na rzecz leczenia jego własnej choroby. Diabetycy z typem pierwszym są nawet przez własnych lekarzy określani są jako „doktorzy od własnej cukrzycy”. Bo oni muszą leczyć się sami i panować całkowicie nad swoim organizmem. Pojawiają się coraz to nowsze możliwości, np. w postaci nowych urządzeń – pomp insulinowych, wyspecjalizowanych glukometrów, które są w stanie stale monitorować cukrzycę i poziom glikemii we krwi, to mimo wszystko cukrzyk z typem pierwszym sam sobie jest terapeutą. Myślę, że dużo jest tu do zrobienia w cukrzycy typu drugiego. Ci chorzy muszą zaprzyjaźnić się ze swoją chorobą, wiedzieć, z czym wiąże się dodatkowy posiłek, jak działać w kwestii leczenia, żeby dawało ono efekty. Tu trzeba mieć dobrego kierownika, a jest nim właśnie zespół podstawowej opieki zdrowotnej. Gdy zawierano porozumienie, to Minister Zdrowia powiedział, że jego celem jest, by takie porozumienie pojawiło się też w innych dziedzinach medycyny i zakładało tworzenie nie tylko wspólnych wytycznych, ale także standardów organizacyjnych. Chodzi o pewnego rodzaju mechanizmy, które będą pozwalały zdecydować, kiedy lekarz rodzinny ma już zrezygnować z samodzielnego prowadzenia pacjenta, nawet tego z cukrzycą i poprosić o konsultację specjalistę. Być może pomocna będzie tu telemedycyna i takich rozwiązań też szukamy w POZ. Chcąc zaznaczyć problemy, jakie pojawiają się w tej dziedzinie, trzeba wspomnieć o tym, na co pacjenci bardzo mocno naciskają, czyli na wprowadzenie nowoczesnych terapii w leczeniu cukrzycy, które już są obecne na świecie. Mowa o części leków doustnych, tzw. inkretynowych. To gigantyczna zmiana. Mamy w tej chwili metforminę i pochodne sulfonylomocznika, które łącznie kosztują nas ok. 190 milionów złotych, jeśli chodzi o budżet refundacyjny. A te nowe substancje kosztowałyby nawet dwa razy więcej. Rozmawiamy z lekarzami diabetologami oraz pacjentami, szukając rozwiązań, które będą w stanie wprowadzić te substancje w sposób odpowiedzialny dla kieszeni podatnika (pacjent również nim jest), ale także dla pacjenta, który dzisiaj – niestety – nie może z nich korzystać. To jest dla nas wyzwanie, które na pewno będziemy podejmować.
I.S.: Ważne, że rozmowy trwają, że szuka się rozwiązania, które pogodzi kwestię finansową i będzie miało na względzie przede wszystkim dobro pacjenta. Mówimy o pacjentach z cukrzycą typu drugiego i o tym, by mieli szerszy dostęp na przykład do analogów insulin długodziałających. Jak w tej chwili w Polsce wygląda zaopiekowanie tej grupy pacjentów?
L.C.: Dialog z Ministerstwem się toczy. Zrozumienie jest bardzo wyraźne. Otwartość jest nie tylko w osobie samego Pana Ministra, Pana Dyrektora, ale także wiceministrów, którzy uczestniczą w naszych spotkaniach. Mamy nadzieję, że to przyniesie jakościowe zmiany, po latach zaniedbań, bo przez dekady nikt nie rozmawiał z nami czy z pacjentami. Ostatnie dziesięć lat przyniosło rewolucyjne zmiany w leczeniu i podejściu do cukrzycy. Zadziały się dwie rzeczy. Jedna to taka, że my specjaliści zeszliśmy z tronu w leczeniu cukrzycy i posadziliśmy na nim właśnie lekarze rodzinnych. Badania opublikowane prawie 10 lat temu wyraźnie pokazują, że okres pierwszych lat (5, 10, 15) cukrzycy typu drugiego, czyli od momentu rozpoznania, jest kluczowy. Mówimy, że to co lekarz w POZ zrobi dobrze, to nam już będzie trudno zepsuć. I na odwrót, jeżeli on wprowadzi niewłaściwe leczenie na początku, to my już tego nie naprawimy, bo wtedy pacjent trafia do diabetologa często już na etapie powikłań albo leczenia insuliną. Z drugiej strony, jeżeli lekarz rodzinny będzie dobrze leczył, czyli intensywnie, szybko stosował kolejne leki, na początku doustne i szybko przechodził do insuliny, kiedy będzie to potrzebne...
I.S. Ale są ogromne obawy w środowisku lekarzy rodzinnych
L.C: Oczywiście, że są. My wstąpiliśmy na drogę, która wymaga kolejnej dekady zmiany postaw, bo są obawy i brak doświadczeń z nowymi lekami. Brałem udział w spotkaniach z Ministrem Zdrowia, bo będzie też zmiana we współpracy lekarzy POZ z pozostałymi specjalistami. A przez 8 ostatnich lat ubezwłasnowolniono lekarzy POZ. Uznano, że nie są specjalistami i do niczego więcej się nie nadają, jak tylko do przypisywania recept. My, diabetolodzy, co roku musieliśmy dawać choremu na cukrzycę zaświadczenie, że ma cukrzycę. Tylko po to, by lekarz POZ mógł choremu wypisać receptę na paski do gleukometru, metforminę czy insulinę. Jak chory nie miał takiego zaświadczenia, to NFZ lekarza karał. To powodowało, że lekarze zachowywali się irracjonalnie, wycofali się. Podaję ten przykład jako rodzaj absurdu. Obecnie mamy tu radykalną zmianę, dzięki – myślę – postawie samego Pana Ministra dokonała się rewolucja. Próbujemy dopracować dobry model, ale do niego muszą być dostępne leki łatwe w stosowaniu przez lekarzy rodzinnych. Stoimy w jednym szeregu z pacjentami i w dialogu z Ministerstwem, próbujemy przekonać władze, że jednak pewne rozwiązania powinny być wprowadzane. Druga zmiana, jaka zaszła w ciągu ostatnich 5-6 lat, to priorytety w leczeniu cukrzycy. W wyniku badań wiemy, że w tej chwili celem minimalnym naszego leczenia jest eliminacja hipoglikemii. Na to są bardzo konkretne dowody. Teraz na to patrzymy inaczej niż parę lat temu. Jeśli ktoś dziś chciałby wprowadzić insulinę do leczenia cukrzycy typu drugiego, gdzie mamy kilka innych grup nowych leków, które nie wywołują niedocukrzeń, to miałby ogromne problemy. W typie pierwszym musi, ale w typie drugim możemy poradzić sobie wieloma innymi lekami. Jednak te insuliny też są konieczne. Więc jest też nacisk z naszej strony na większy dostęp do insuliny z najmniejszym ryzykiem hipoglikemii, czyli analogów długodziałających. Ale jest tak, że aby pacjent mógł otrzymać analog, mieć prawo do refundacji, to musiał mieć niedocukrzenie w typie drugim. Teraz mówimy już jednym głosem z konsultantem krajowym i pacjentami, że to nie tak, bo nie powinniśmy wywoływać niedocukrzenia, żeby chory mógł mieć refundację leku. Jest to też przykład, jak szybko zasady leczenia ewoluują, więc ciągły dialog z Ministerstwem jest niezbędny. I wszyscy w nim uczestniczący problem rozumieją, pozostaje tylko kwestia pieniędzy.
I.S.: Skoro o nich mówimy, to mocnym argumentem, który brany jest pod uwagę, są dane mówiące, że źle leczona, bądź nieleczona cukrzyca to są liczne i groźne dla życia pacjentów powikłania. One także generują koszty. Chyba nie stać nas w wymiarze ekonomicznym ani humanitarnym na to, żeby doprowadzać do sytuacji, w której coraz liczniejsza grupa pacjentów jest zaniedbana.
T.M.: Celem leczenia pacjenta z cukrzycą jest, by on nigdy nie trafił na oddział szpitalny, by jego kontakt z lekarzem kończył się na lekarzu rodzinnym, a tylko raz na jakiś czas, przy jakiejś ekstremie, pojawił się u specjalisty. Pod tym względem trzeba jeszcze wiele zrobić. Chcę powiedzieć o kosztach, które dziś już ponosimy. Samo leczenie szpitalne osób z powikłaną cukrzycą to kilka miliardów złotych (szacuje się, że od 5 do 6 miliardów). Leki, które rok rocznie refundujemy dla pacjentów z rozpoznaną cukrzycą, dla prawie 3 milionów Polaków, kosztują nas miliard trzysta milionów złotych. To są gigantyczne pieniądze. W polskiej służbie zdrowia jest zawsze taki dylemat, że aby komuś dać, innemu trzeba zabrać. Organizator systemu musi wiedzieć, jak uzasadnić pacjentowi nagłą zmianę, czyli kiedy przestaje być refundowany jakiś lek po to, by mógł być refundowany inny. Szukając tej drogi terapeutycznej, słuchamy oceny AOTMiT. Ta Agencja mówi jasno, że wielkiej różnicy pomiędzy działaniem insulin NPH i długodziałających nie ma, aczkolwiek są grupy, w których warto zaryzykować i wprowadzić insuliny długodziałające. I to są te grupy, dla których to wprowadziliśmy, czyli chorych powyżej 75. roku życia, którzy mają ograniczone odczuwanie hipoglikemii. Jest też grupa osób, u których hemoglobina glikowana przez pół roku utrzymuje się powyżej 8 jednostek. To pokazuje, że jesteśmy w stanie szybko przejść na nowy system, ale potrzebujemy konkretnego wsparcia finansowego. I tu mówi się o setkach milionów złotych, nie dziesiątkach, dlatego że jeśli rozważamy jakieś rozwiązanie, to jest to wprowadzanie tych leków dla mniejszych grup pacjentów.
L.C.: Jesteśmy za tym, bo można przecież wyłonić grupy chorych, którzy z tych leków osiągną największą korzyść. Już się nauczyliśmy przepisywania leków z zawężonymi wskazaniami, chociażby przy analogach. Przyjmiemy z wdzięcznością każde poszerzenie możliwości działania. Jednoznacznie pozytywnie odbieramy leki dla chorych na cukrzycę typu drugiego po 75. roku życia. Byliśmy nawet trochę zaskoczeni. Jako środowisko nawet o to nie prosiliśmy, bo w wielu grubszych sprawach nas nie wysłuchano. A to bardzo dobry ruch, ponieważ to są pacjenci w starszym wieku, których hipoglikemia może zabić. Rozmawiałem też z profesorem Czauderną, który mówił, że to trochę kontrowersyjny ruch, bo te nowoczesne insuliny nie są robione w Polsce. Wiem, że minister Radziwiłł bronił tej decyzji, a my byliśmy jednoznacznie za, bo są to grupy pacjentów, które mogą z tego korzystać. Uważam, że musimy myśleć dwutorowo. Mamy grupy leków, które nie są objęte refundacją, ale ich cena relatywnie trochę spada z powodu konkurencji między firmami. Mamy też leczenie już refundowane (właśnie typu insuliny) i tu też jest trochę nowości, co z czasem trzeba będzie modyfikować. Na pewno jest o czym mówić. Nie wiem, czy setki milionów na dzień dobry są do wydania. Dziesiątki na pewno, bo nawet jeśli refundację zawęzi się do pewnych grup, to myślę, że trzeba liczyć od dziesięciu milionów wzwyż roczne wydatki. Ale przy skali miliarda trzystu tysięcy, nie jest to aż tak dużo.
I.S.: Przy tak wielkich sumach jeszcze ważniejsza staje się profilaktyka i czujność lekarza POZ.
M.S.: Chciałbym obu Panom podziękować za miłe słowa o specjalistach medycyny rodzinnej. Uważamy, że kluczową rolę w leczeniu cukrzycy pełni jednak diabetolog, rolę podmiotową ma pacjent, zaś podstawową lekarz rodzinny, który jest najbliżej pacjenta i on ma też uczestniczyć w zadaniu znalezienia pond pół miliona pacjentów z cukrzycą, którzy jeszcze o swojej chorobie nie wiedzą. To ogromna skala zjawiska i wyzwanie. Moje środowisko, w większości, rozumie potrzebę wprowadzania długodziałających analogów insuliny. Na pewno na szybszym etapie terapeutycznym. Jak rozumiemy potrzebę wprowadzania leków inkretynowych, SGLT2 , flozyn. Tak jesteśmy po stronie skutecznego, dobrego, sensownego, merytorycznego dialogu, jaki się toczy.
L.C.: Wiem też, od profesora Strojka czy Małeckiego, że nie jest też daleko od ustalenia finansowania edukacji w diabetologii. A leżymy z tym tematem, tak jak z brakiem personelu. Nawet te pielęgniarki, które zrobią specjalizację z diabetologii, nie dostaną za to złotówki więcej.
T.M.: To jest finansowane, ale nie inaczej niż wszystko inne. Po pierwsze w POZ będzie mocny nacisk, by cukrzyca była jednym z mierników jakości działania podstawowej opieki zdrowotnej, bo tam lekarz rodzinny jest w stanie najszybciej pochwalić się efektami poprzez wyniki pacjentów. Dlatego edukacja cukrzyków z drugim typem musi odbywać się właśnie w POZ. Należy też pamiętać o pacjentach, którzy trafili do szpitala z rozpoznaną cukrzycą i bardzo często już z jednym z powikłań, którzy potrzebują szybkiego szkolenia, jak żyć z tą chorobą. I co ciekawe, to najczęściej są dzieci, czyli osoby jeszcze niesamodzielne. Taki edukator będzie z jednej strony nauczycielem nowego trybu życia, z drugiej psychologiem pozwalającym dziecku czuć się z tą chorobą spokojnym. On też pomaga rodzicom odpowiednio nastawić się do choroby dziecka. O tej edukacji nie zapominamy i będziemy się starać, by w najbliższym czasie pojawiły się w tym kierunku konkretne rozwiązania. Trzeba też powiedzieć o programie leczenia zespołu stopy cukrzycowej. W Polsce mamy fatalne wyniki, jeśli chodzi o amputacje poniżej kolana. I to w większości są przypadki cukrzycowe. W związku z tym musimy z tym coś zrobić, dosprzętowić gabinety, ale także czegoś więcej nauczyć lekarzy, którzy z tym problemem mają na co dzień do czynienia. Przygotowaliśmy do tego specjalny program, choć ciężko jest szybko przygotować takie gabinety, ale środowisko lekarzy rodzinnych i diabetologów też jest zaangażowane w ten temat i mocno popiera to rozwiązanie.
L.C.: Staramy się i robimy co możemy, np. w województwach, gdzie nikt się nie zgłasza do konkursów na gabinety podstawowe. Do tej pory leczenie zespołu stopy cukrzycowej było rozliczane jako leczenie ran przewlekłych. A zespół stopy cukrzycowej to przecież trudniej gojące się rany niż te zwykłe. Jest wola stworzenia świadczenia pod tytułem leczenie zespołu stopy cukrzycowej.
I.S.: Jesteśmy w momencie, kiedy dokonywane są zmiany systemowe, które mogą - i liczymy na to, że tak będzie - zmienić bardzo pozytywnie sytuację pacjentów z cukrzycą typu drugiego.
L.C.: Bardziej optymistycznie być nie może, bo od dekady nie wprowadzano nowych leków i nie było rozmów. Teraz jest dialog dotyczący leków, edukacji, organizacji opieki. Cieszy nas też przywrócenie wyższej rangi leczenia cukrzycy na poziomie lekarza rodzinnego. W jednej z gazet, którą czytuję, jest dział poświęcony temu, co się w niej pisało kiedyś, i mam taki fragment, w którym czytam, że ogromna rzesza chorych na cukrzycę w Polsce to 120 tysięcy osób. To było 50 lat temu. Czyli w ciągu 50 lat liczba chorych na cukrzycę wzrosła dwudziestokrotnie! Pokazuje to, z jakim problemem mamy do czynienia. Zresztą jeszcze 10 lat temu mówiliśmy o dwóch milionach chorych, a teraz już o trzech. To tak, jak się mówi o tym, że będą zwiększone wydatki na ochronę zdrowia - mowa o słynnych 6,5 procentach. Skoro martwimy się, jak to będzie za parę lat, to pokryje to jedynie zapotrzebowanie, a nie to, co będzie się działo. Więc my musimy, prócz naprawiania tych latami trwających karygodnych zaniedbań, patrzeć w przód na to, co za chwilę się wydarzy. Jest Narodowy Plan Zdrowia i mamy nadzieję, że on coś da.
Partnerzy debaty:
Stowarzyszenie Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
Polskie Stowarzyszenie Diabetyków
Eli Lilly Polska
