Koncepcja systemu ochrony zdrowia opartego na wartości staje się jednym z widocznych kierunków debaty publicznej o przyszłości opieki zdrowotnej, jaka w tym kontekście jest rola Center of Value Base Healthcare Uczelni Łazarskiego?
Małgorzata Gałązka-Sobotka: Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego ponad dwa lata temu zainicjował debatę publiczną poświęconą przekształcaniu systemu zdrowia w Polsce w oparciu o model Michaela Portera oparty na koncepcji tworzenia i mierzenia wartości opieki zdrowotnej. W marcu tego roku na Uczelni Łazarskiego utworzone zostało centrum kompetencji Center of VBHC. Jesteśmy pierwszym w Polsce ośrodkiem naukowym, którego praca koncentruje się na integracji środowisk eksperckich, naukowych, pacjenckich, świadczeniodawców, płatnika publicznego oraz decydentów w celu możliwie szerokiej implementacji koncepcji VBHC do polskich realiów systemowych. Opieka zdrowotna oparta na wartości dotyczy jakości świadczeń, efektywności ekonomicznej, ale przede wszystkim potrzeb i oczekiwań pacjenta. To kierunek transformacji systemu w model pacjentocentryczny. Ten model zarządzania wciąż jest stosunkowo mało rozpowszechniony w ochronie zdrowia i zanim przejdziemy do jego szerokiego wdrożenia warto, aby wszyscy interesariusze, od decydentów począwszy, przez klinicystów i samych pacjentów dokładnie wiedzieli, na czym w swojej istocie polega Value Based Healthcare. Dlatego jako ośrodek naukowy przyjmujemy na siebie rolę edukatora organizując debaty eksperckie, konferencje i warsztaty. Bierzemy aktywny udział w panelach dyskusyjnych najważniejszych konferencji o charakterze systemowym.
Czy koncepcja VBHC integruje wszystkich uczestników systemu ochrony zdrowia? Czy są jacyś zdecydowani oponenci ?
MG-S: Moje obserwacje są takie, że model Value Based Healthcare scalił w jednym miejscu wiele wątków debaty publicznej o ochronie zdrowia – z jednej strony stawia na zaspokajanie potrzeb pacjentów, z drugiej strony kierunkuje orientację świadczeniodawców, zaś z trzeciej strony definiuje koncepcję finansowania ochrony zdrowia i efektywnego alokowania środków. Dużo nadziei wzbudziło wpisanie VBHC jako kierunku reformy systemu ochrony zdrowia w podsumowaniu debaty "Wspólnie dla zdrowia" oraz liczne wypowiedzi Ministra Zdrowia oraz Prezesa NFZ odchodzenia od modelu fee for service do P4P, opłat pakietowych uzależnionych wprost od wyników leczenia. Wierzę, że te deklaracje będą podtrzymane i w kolejnych krokach będziemy przechodzić do wdrożenia. Dzięki miernikom efektów zdrowotnych, które są kluczowym elementem koncepcji VBHC zmieniają się modele świadczenia usług i refundacji na całym świecie. Chcemy te zasady wprowadzać także w Polsce, by jak najefektywniej wykorzystywać powoli zwiększające się, choć nadal ograniczone, środki finansowe na ochronę zdrowia.
Od pewnego czasu trwa ożywiona dyskusja na temat systemu opieki zdrowotnej opartej na wyniku zdrowotnym. Jak przejść od tej dyskusji do konkretnych rozwiązań? Jak je aplikować?
Piotr Czauderna: To nie jest proste, ponieważ tworzenie i przechodzenie w kierunku Value Based Healthcare czyli, opieki zdrowotnej opartej na wyniku, jest procesem i żmudnym, i długotrwałym. I to nie jest tak, że pewnego dnia zarządzimy w całej medycynie taki sposób rozliczania świadczeń i płacenia. Trzeba raczej zaczynać od pewnych obszarów. Dla przykładu, w cukrzycy może to być poziom hemoglobiny glikowanej określonej w pewnych przedziałach czasowych, by sprawdzić czy kontrola cukrzycy jest właściwie prowadzona. I następnie, zależnie od osiągnięcia założonych parametrów, wypłaca się premię czy realizuje całą płatność i całe rozliczenie świadczeń.
Są to rozwiązania stosowane już w krajach europejskich, które przynoszą tę korzyść polegającą na dobrym efekcie zdrowotnym.
PC: Tak. Aczkolwiek to nie są rozwiązania globalne, kompleksowe, które obejmowałyby cały system ochrony zdrowia. To są raczej izolowane wyspy, które łączą się w archipelagi, a nie podejście całościowe.
A jakie są największe wyzwania z perspektywy klinicznej?
PC: Myślę, że to nie jest dobre narzędzie, które jest w równym stopniu dedykowane wszystkim chorobom. Ono nie będzie najlepsze do schorzeń ostrych. Nadaje się do schorzeń przewlekłych, chociażby do wspomnianej cukrzycy. Tam, gdzie chodzi nam o dobrą kontrolę w długim okresie czasowym, gdzie chodzi o uniknięcie np. zbędnych hospitalizacji np. w obturacyjnej chorobie płuc, spadek hospitalizacji może być dobrym miernikiem osiągniętego wyniku. Tylko że takie budowanie systemu trwa długo. Kiedyś rozmawiałem z kolegami z Hiszpanii, którzy zbudowali w Barcelonie taki system nakierowany właśnie na obturacyjną chorobę płuc. Im to zajęło kilkanaście lat.
Jaka jest wizja płatnika, jeżeli chodzi o wdrażanie Value Based Healthcare?
Adam Niedzielski: To jest jedno z najpoważniejszych wyzwań dla polityki płatnika w najbliższym czasie. Generalnie chcemy odejść od pewnej logiki, modelu płacenia, który w tej chwili jest oparty na filozofii fee for service. Chcemy się przestawić na tzw. paying for performance, które jest dokładnie wyrazem Value Based Healthcare z punktu widzenia płatnika. Bo intencją płacenia za wynik jest właśnie docenianie tego, że nie procedura została zrealizowana, tylko docenienie tego jakiej jest ona jakości, jakimi parametrami się charakteryzuje. Oczywiście, żeby to zrobić musimy gromadzić informacje i dane. Bo nie ma Value Based Healthcare bez dobrego pomiaru i bez konkretnych, rzeczowych informacji opartych na analizie danych.
Jakie więc warunki muszą być spełnione, aby na szerszą skalę stosować rozwiązania związane z płatnością za efekt?
AN: Tutaj przede wszystkim musimy rozwijać kwestie pomiaru. Nie tylko w sensie pewnej kultury pomiaru czyli umiejętności mierzenia, ale też poszerzania zasobu informacyjnego, którym dysponujemy i na podstawie którego mierzymy. Chodzi mi konkretnie o rejestry medyczne, zbieranie informacji mających więcej wspólnego z jakością kliniczną leczenia – i po prostu je gromadzić, przetwarzać. Bo bez tych danych, bez pomiaru nie ma Value Based Healthcare.
A czy możemy już mówić o pierwszych obszarach, w których właśnie Value Based Healthcare zostało już wprowadzone, gdzie jest realizowane takie podejście w ochronie zdrowia?
AN: Pierwsze, nieśmiałe kroki mamy już zdecydowanie za sobą. Można powiedzieć, że od pewnego czasu płacimy na poziomie szpitalnictwa przede wszystkim za pewną koncentrację usług, tzn. te ośrodki, które realizują pewną liczbę zabiegów przekraczających przez nas zdefiniowany próg, otrzymują premie finansowe. I to jest istota tego systemu w pierwszej fazie budowy, gdzie pojawiają się premie dla tych, którzy spełniają oczekiwania. Drugi przykład, który mogę podać, to jest kwestia podstawowej opieki zdrowotnej, gdzie wprowadziliśmy system premiowania dla lekarzy POZ, którzy np. jeśli prowadzą chorego przewlekle w trzech zakresach (cukrzyca, tarczyca, choroby układu krążenia) a jednocześnie nie wysyłają tych chorych non stop do specjalistów, bo jak wiemy jest to pewna przypadłość systemu – która jest dla pacjenta nie dobra, ale też powiększa w sposób sztuczny kolejki – to tacy lekarze będą premiowani prawie trzykrotnym wzrostem stawki kapitacyjnej. Innym obszarem w podstawowej opiece zdrowotnej, który jest jednym z priorytetów naszej polityki, jest profilaktyka. Profilaktykę chcemy potraktować poważnie w tym znaczeniu, że to ona jest odpowiedzią na pewien trend demograficzny, z którym mamy do czynienia. Jeżeli teraz nie wyprzedzimy pewnej interwencji, która się zadzieje za dziesięć lat, trudno nam będzie sobie poradzić finansowo. I tu chcemy premiować lekarzy POZ, którzy na swoich listach mają duże skale przesiewalności. Czyli istnieją pewne konkretne progi (15 procent i kolejne), które jeżeli są przekroczone na liście pacjentów objętych badaniami skryningowymi, to wtedy pojawia się premia.
Czyli, lekarze dostali narzędzia do tego, aby profilaktykę wśród pacjentów prowadzić?
AN: Jak najbardziej, bo mówimy tu o promowaniu programów, które istnieją. I wreszcie, jako NFZ chcemy pokazać, że nie tylko deklaratywnie wspieramy profilaktykę, tylko przeznaczamy na to bardzo konkretne środki.
