Poniżej prezentujemy fragmenty debaty, której udział wzięli: prof. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, prof. Robert Rejdak, kierownik Kliniki Okulistyki Ogólnej UM w Lublinie, dr hab. Małgorzata Figurska z Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego, dr Anna Matysik-Woźniak z Kliniki Okulistyki Ogólnej UM w Lublinie, dr hab. Sławomir Teper z Oddziału Klinicznego Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Małgorzata Pacholec, prezes Stowarzyszenia Retina AMD Polska. Moderatorem debaty była redaktor naczelna „Służby Zdrowia” Renata Furman.
Renata Furman: W naszym kraju na AMD choruje ponad 1,3 mln osób, z czego aż 140 tys. ma zdiagnozowaną tzw. wysiękową postać AMD. Jak wygląda obecnie sytuacja w zakresie leczenia polskich pacjentów z AMD w kontekście starzejącego się społeczeństwa?
Marek Rękas: Na AMD oraz inne choroby okulistyczne trzeba patrzeć w szerszej perspektywie. W okulistyce mamy obecnie trzy najważniejsze problemy do rozwiązania, aby nasi pacjenci odczuli efekty naszych działań jako znaczną poprawę. Pierwszy z nich to zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (ang. age-related macular degeneration, AMD), drugim jest zaćma, a trzecim – cukrzycowy obrzęk plamki (ang. diabetic macular edema, DME). Te trzy schorzenia oczu dotyczą największych populacji pacjentów, które musimy ustawiać obecnie w kolejkach do leczenia specjalistycznego przynoszącego realne korzyści terapeutyczne. AMD jest pierwszym obszarem działań tzw. zespołu koordynacyjnego składającego się z ośmiu wybranych specjalistów zajmujących się na co dzień leczeniem AMD. Po ponad dwóch latach funkcjonowania programu lekowego dedykowanego AMD, można powiedzieć, że naszym największym sukcesem jest 16 tysięcy polskich pacjentów leczonych na najwyższym poziomie. Ten program cały czas funkcjonuje w 147 ośrodkach w Polsce. Z pewnością będzie trwał dalej, ale nie jest też pozbawiony problemów.
Renata Furman: Czy jednym z nich jest to, że AMD nie jest traktowane jako pilne wskazanie do leczenia okulistycznego?
Marek Rękas: Wiemy, że w 2017 r. program leczenia AMD pochłonął ok. 100 milionów złotych. Pewne problemy organizacyjne w ośrodkach powodują, że te środki nie zostają w całości wydane i wracają do Narodowego Funduszu Zdrowia. Wynika to z kilku powodów. Po pierwsze, ośrodki muszą się przeorganizować, żeby przyjąć większą liczbę pacjentów. I to się dzieje, taką ideę propagujemy od ponad dwóch lat z zespołem koordynacyjnym i powoli poszczególne ośrodki dostosowują swoją organizację, aby móc przyjąć jak największą liczbę pacjentów. Drugim problemem jest ograniczona dostępność do programu lekowego z powodu małej liczby ośrodków i ich nierównomiernego rozmieszczenia w Polsce. Powoduje to, że mamy zewnętrzną kolejkę, w której oczekuje ok. tysiąca pacjentów oraz kolejkę wewnętrzną po naszej kwalifikacji, w której również oczekuje ok. tysiąca pacjentów. Ze swojej strony próbuję poprawić taką sytuację przez modyfikację samego programu lekowego oraz prowadzone z Narodowym Funduszem Zdrowia rozmowy dotyczące miejsc, w których ten program ma być realizowany. Przykładowo, obecne zarządzenie prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia po zakończonych 8 grudnia 2017 r. konsultacjach stanowi, że program lekowy będzie mógł wyjść poza ośrodki szpitalne, czyli np. przejść do przychodni, w której dostępna jest sala zabiegowa. Skoro wszystkich pieniędzy nie udało się wydać, to znaczy, że szpitale przyjęły taką liczbę pacjentów, którą były w stanie obsłużyć.
Anna Matysik-Woźniak: Rzeczywiście mamy cały czas problemy z dostępnością, która jest różna w różnych województwach. Jeśli chodzi o liczbę podawanych iniekcji, liczbę leczonych pacjentów i liczbę ośrodków podających iniekcję – to przodują województwa: śląskie, dolnośląskie, również mazowieckie. Są jednak inne województwa, gdzie ta proporcja pacjentów leczonych jest znacznie mniejsza. W przeliczeniu na liczbę mieszkańców powyżej 65. roku życia występują nawet trzykrotne różnice w różnych częściach Polski. Trudno jednoznacznie powiedzieć, dlaczego niektóre województwa są bardziej aktywne, inne mniej. Na pewno jedną z bolączek może być nierównomierne rozmieszczenie w danych województwach ośrodków podających iniekcję.
Renata Furman: Czy problemy po stronie ośrodków wynikają z braku na danym terenie placówek, które spełniałyby kryteria, czy też np. braku placówek chętnych do wejścia w taki system?
Anna Matysik-Woźniak: Przyczyny są różne. Czasami faktycznie są placówki, które spełniłyby warunki po wymaganych zakupach sprzętowych i mogłyby aktywnie leczyć pacjentów. W innych przypadkach są to problemy związane z niedoborem personelu lub z obawą, czy sobie poradzą ze wszystkimi sprawami organizacyjnymi związanymi z programem. Moim zdaniem należy położyć nacisk na to, żeby te ośrodki, które dysponują personelem okulistycznym i salami zabiegowymi bardziej aktywnie podjęły tę tematykę. Nie tylko przeprowadzały operacje zaćmy, ale też włączyły do swojego zakresu świadczeń iniekcje. Tym bardziej że istnieje w naszym kraju ogromna grupa pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki, których ośrodki te również będą musiały leczyć – a jak wiadomo liczba chorych na cukrzycę stale wzrasta. Wydaje mi się także, że konieczne jest aktywizowanie tych ośrodków, wspomaganie ich oraz zachęcanie wojewódzkich oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia, aby tam gdzie te wskaźniki są najmniej korzystne dla pacjentów, gdzie jest mało ośrodków i mało leczonych pacjentów przyznawały kontrakty ośrodkom, które chcą się o nie ubiegać.
Renata Furman: Rodzi się zatem pytanie, czy zróżnicowanie w dostępności nie wynika ze zróżnicowanego finansowania przez wojewódzkie oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia? W wielu obszarach terapeutycznych tak właśnie bywa, że plany finansowe poszczególnych oddziałów NFZ się różnią, ich dyrektorzy podejmują różne decyzje, co prowadzi do kłopotliwej sytuacji: są ośrodki – nie ma kontraktów. Czy to możliwe?
Małgorzata Figurska: Kiedy zaczynał funkcjonować program lekowy AMD, czyli pod koniec 2015 roku, leczenie prowadzono w 136 ośrodkach. Warunkiem uzyskania kontraktowania i możliwości leczenia było jego wcześniejsze wykonywanie. To była pierwsza bariera uczestnictwa ośrodków w programie. W tej chwili ośrodków jest trochę więcej (147), ale w dalszym ciągu różnica jest stosunkowo niewielka. Istotne jest kontraktowanie świadczeń z nowymi ośrodkami w ramach realizacji programu lekowego.
Marek Rękas: W Stanach Zjednoczonych nawet 30% dochodów oddziału okulistycznego stanowią zastrzyki wewnątrzgałkowe. Zaproponowałem panu profesorowi Grzybowskiemu, który prowadzi akredytację ośrodków okulistycznych, żeby przyznawać ją placówkom, które nie tylko leczą zaćmę, ale wykonują jakąś część zastrzyków, co udało nam się doprecyzować. W tej chwili, przyznając akredytację, nie patrzymy na to, czy oddział prowadzi wysokospecjalistyczne procedury, np. witrektomię czy przeszczepy rogówki. Takich procedur nie musi przeprowadzać przeciętny oddział. Jest jednak bardzo potrzebne, żeby taka placówka miała na swym koncie przynajmniej 1000 operacji zaćmy i przynajmniej 500 zastrzyków rocznie. Wtedy rozwiązuje się problem pacjenta, który w miejscu swojego zamieszkania będzie miał dostęp do tych siedmiu zastrzyków rocznie, nie ponosząc przy tym kosztów dojazdu, np. po 100 km co miesiąc. Ten proces się dopiero zaczął. Zmiany organizacyjne muszą potrwać jeszcze kilka lat, by mogły ujrzeć światło dzienne.
Anna Matysik-Woźniak: Moim zdaniem w rozśrodkowanym modelu podawania iniekcji zwiększającym dostępność leczenia dla pacjentów z AMD należy upatrywać przyszłości. Bardzo ważną, według mnie, zmianą w programie lekowym – wprowadzoną dzięki zaangażowaniu Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia i prof. Rękasa – jest możliwość bardzo szybkiej kwalifikacji pacjentów spowodowanej wykorzystaniem nowoczesnego badania angio-OCT, które jest rozwiązaniem alternatywnym do dotychczas stosowanej angiografii fluoresceinowej (badania wymagającego podania kontrastu dożylnie, z możliwością wystąpienia różnych działań niepożądanych). Przy pomocy badania angio-OCT, które jest szybkie, nieinwazyjne i nieobciążające pacjenta, można w obecnej sytuacji łatwiej i szybciej zakwalifikować większą liczbę osób do leczenia. W wielu przypadkach angio-OCT eliminuje konieczność wykonywania angiografii fluoresceinowej. Przykładowo w Klinice Okulistyki Ogólnej UM w Lublinie ponad 80% kwalifikacji pacjentów do programu lekowego AMD oparte jest właśnie na angio-OCT. Co więcej, u większości pacjentów w ciągu jednego dnia (czasami trwa to ok. kilkudziesięciu minut) jesteśmy w stanie przeprowadzić wszelkie badania, które są potrzebne do kwalifikacji do programu. Warto wspomnieć, że w wielu krajach europejskich nadal obowiązuje wykonanie angiografii fluoresceinowej przy rozpoczęciu refundowanego leczenia, na co skarżą się zagraniczni koledzy.
Renata Furman: Żeby leczenie AMD mogło odbywać się w przychodni, muszą zaistnieć odpowiednie warunki prawne. Jak rozumiem, wciąż czekamy na odpowiednie decyzje NFZ w tej sprawie?
Marek Rękas: Jedno zarządzenie prezesa NFZ zostało wydane w poprzednim kwartale i spowodowało, że program lekowy mógł wyjść poza salę operacyjną w szpitalu. To już było duże ułatwienie dla wielu ośrodków. W obecnym zarządzeniu, które zostało opublikowane 19 grudnia 2017 r. znalazła się najważniejsza zmiana, a mianowicie, że leczenie AMD może być przeprowadzane również poza szpitalem w placówkach dysponujących salą zabiegową. Dodatkowo finansowanie programu jest uczciwe dla każdej ze stron. To daje możliwość wykorzystania wszystkich środków finansowych przeznaczonych na program lekowy. Jeśli tak właśnie się stanie, to myślę, że w następnym roku problem leczenia AMD będzie rozwiązany i pojawi się miejsce na inne programy.
(...)
Wsparcie sponsorskie:
Warto przeczytać
