W debacie udział wzięli:
Prof. Jacek Wysocki, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Wakcynologicznego
Dr Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie
Dr Paweł Żuk, internista, kardiolog z Centrum Medyczno-Diagnostyczno w Siedlcach
Zakażenie pneumokokowe jest zjawiskiem o wielu obliczach. Jak to wygląda w praktyce lekarza rodzinnego i o jak wielkim zagrożeniu mówimy?
Dr Jacek Krajewski: Zakażenie pneumokokami to choroba, która jest niezwykle poważna i ciężka. W praktyce POZ zwykle spotykamy się z objawami zapalenia ucha środkowego i zapalenia płuc. To klinika przyjmuje dużo poważniejsze stany. Ale, biorąc pod uwagę częstość tych schorzeń, a szczególnie powikłania, mogą one doprowadzać do zaburzenia rozwoju dziecka. W podstawowej opiece zdrowotnej, kiedy mamy do czynienia z infekcją pneumokokową rzadko wiemy od razu, że to jest infekcja pneumokokowa, ponieważ nieczęsto mamy laboratoryjne potwierdzenie. Zatem, to najczęściej przy skierowaniu do szpitala, w którym robi się badania laboratoryjne. Natomiast ciężkość i dramatyczny przebieg choroby często sugerują rozpoznanie. Zastosowanie odpowiedniego leczenia i szybka interwencja powodują zmniejszenie liczby powikłań. Warto podkreślić, że zachorowanie na tę chorobę, zwłaszcza u dzieci mających obniżoną odporność, często chorujących, może doprowadzać do powikłań, a nawet zejść śmiertelnych. Jedynym sposobem na to, by do takich stanów nie doprowadzać, jest zapobieganie.
Powiedzieliśmy, że zakażenie pneumokokami jest bardzo niejednorodne. Trafiają się też bardzo ostre przypadki kliniczne.
Prof. Jacek Wysocki: O zakażeniach pneumokokowych mówi się, że to piramida o szerokiej podstawie, gdzie są zapalenia ucha środkowego i jakieś banalniejsze infekcje. Jej środek to zapalenia płuc, które leczymy w zależności od etapu. I szczyt tej piramidy, który nie jest duży, ale bardzo ciężki, to tzw. inwazyjna choroba pneumokokowa. Ta nazwa oznacza, że pneumokok jest wszędzie: we krwi, płynie mózgowo-rdzeniowym, tkankach, co zagraża życiu pacjenta. Wiemy, że w Polsce w ostatnich latach, inwazyjnej choroby mamy 1100-1300 przypadków rocznie zarówno u małych dzieci, jak i osób starszych. My się boimy wysoko gorączkującego dziecka niespełna cztero-, pięcioletniego, które trafia do nas do szpitala, dlatego że zawsze jest ta cicha obawa, czy nie są to pneumokoki, meningokoki. Wtedy sprawa wygląda dużo groźniej. Może to być zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Te dzieci mogą zginąć, to najgorsza rzecz, ale też mogą przeżyć. Tylko wtedy dzieci te będą już inne niż przed chorobą, dlatego że jeżeli to było ciężkie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, jakiś ropień mózgu, to neurologicznie i intelektualnie dziecko wychodzi z tego inne. I wtedy my lekarze zadajemy sobie pytanie czy można było temu zapobiec.
Zakażenia, o których dzisiaj dyskutujemy, są ogromnym zagrożeniem dla pacjentów kardiologicznych. Pan doktor Paweł Żuk ma doświadczenie w pracy z pacjentami kardiologicznymi. Oczywiście pacjenci ci nie są objęci programem szczepień, ale zagrożenie jest równie wysokie jak u dzieci.
Dr Paweł Żuk: Liczba osób, która może być zakażona w tej grupie, nie jest dokładnie oszacowana w tym momencie. Z różnych badań epidemiologicznych wiadomo, że grupa obciążona – starszych osób 65 plus, ale z konkretnymi obciążeniami kardiologicznymi czy diabetologicznymi czy pulmonologicznymi, jest bardzo podatna na tego typu zakażenia. One też często wiążą się z innymi zakażeniami, np. grypą, które dołączają się do zakażenia pneumokokowego, albo występują obok siebie. Natomiast jest to podobna grupa ryzyka. I z mojej praktyki wiem, że szczepienie przeciwko grypie ratuje osoby z tej grupy w kwestii przeżycia. Np. pacjenci kardiologiczni z niewydolnością serca mają lepsze rokowanie, jeśli będą szczepieni. Myślę, że można by zastanowić się, czy w tej grupie zastosować, dać możliwość pacjentowi i przedyskutować to z nim, szczepienia przeciwko pneumokokom.
Pan Doktor poruszył bardzo ważną rzecz – możliwość przedyskutowania z pacjentem szczepienia przeciwko pneumokokom. Chciałam zapytać o świadomość pacjentów, o to czy wiedzą jak istotne jest to szczepienie. Czy lekarze są przygotowani do takich rozmów? I czy my, potencjalni pacjenci, doceniamy wagę tego problemu?
Dr Jacek Krajewski: Rzadko się zdarza, by pacjent przyszedł i zapytał w sposób nieprzygotowany o szczepienia. Wtedy my polegamy oczywiście na swojej ogólnej wiedzy. Najczęściej jest tak, że mamy określone dni, kiedy przyjmujemy pacjentów do szczepień. Ta rozmowa musi być w jakiś sposób przygotowana, lekarz musi odświeżyć swoją wiedzę. Są aktualizacje i co roku nowy kalendarz szczepień obowiązkowych, w związku z tym trzeba czytać nowe wytyczne. Taką rozmowę przeprowadzamy po wypełnieniu już przez pacjenta kwestionariusza. Pacjent ma już wcześniej przygotowane pytania. I wątpliwości jego nie wynikają z tego, że nagle on sobie coś uświadomił tylko, albo jest to pacjent zdeklarowany i de facto nie ma pytań, tylko upewnia się, albo jest to pacjent, który ma szereg wątpliwości, przeczytał różnego rodzaju doniesienia (mniejszej lub większej wartości, bo w internecie jest dużo informacji, ale niewiele wiedzy), które nie są potwierdzone badaniami naukowymi i odpowiednią procedurą. W związku z tym często walczymy z mitami i musimy się przygotowywać. Bo co nas broni? Broni nas profesjonalizm.
Świadomość pacjentów, że często konieczne jest szczepienie przeciwko pneumokokom jest tu bardzo istotna. Ale też bardzo ważne jest to, byśmy ściślej monitorowali różnorodne szczepy, które się pojawiają. Bo tu sytuacja jest dynamiczna, mamy do czynienia z groźnym przeciwnikiem dostosowującym się do szczepionek już stosowanych, więc wzrasta liczba szczepów pneumokoków, które są badane i monitorowane. Czy jesteśmy przygotowani do takiego zagrożenia od systemowej strony?
Prof. Jacek Wysocki: Jeszcze kilka lat temu nie byliśmy do tego w ogóle przygotowani tzn. nie mieliśmy sytemu monitorowania. Ten system jest skutecznie budowany w Narodowym Instytucie Leków w Warszawie, ale on też opiera się na tym, że szpitale, które wyhodują drobnoustrój, wyślą szczep do laboratorium lub próbki krwi albo płynu mózgowo-rdzeniowego. Muszę powiedzieć, że na przestrzeni kilku ostatnich lat, gdzie widać jak liczba izolowanych szczepów rośnie, to ona nie rośnie dlatego, że więcej ludzi choruje, tylko my nauczyliśmy się je wykrywać. I świetnie pracujący ośrodek, który w tej chwili tworzy się w Polsce, daje nam niekiedy metodami biotechnologicznymi, molekularnymi, odpowiedź w ciągu 24 godzin. Mamy podany przez telefon szczep i jego wrażliwość nawet na antybiotyki. Trzeba monitorować, by wiedzieć po pierwsze kogo szczepić. Oczywiście, cały świat koncentruje się na małych dzieciach, bo to jest ta grupa najbardziej zagrożona, wskaźniki zapadalności są najwyższe w pierwszym i drugim roku życia. Potem są już grupy, o których wiemy już mniej, jak grupy ryzyka. Są ludzie chorujący na astmę, dorośli chorujący na POCHP, są pacjenci kardiologiczni, nowotworowi, czy tacy, którzy z różnych powodów biorą immunosupresję, ponieważ mają schorzenia autoimmunologiczne czy inne. I wreszcie grupa, o której mówił Pan Doktor, czyli ludzie starsi. To bardzo zagrożona grupa, a chyba najmniej świadoma tego, że pneumokoki, jeśli chodzi o śmiertelne żniwo, zbierają największe w grupie 65 plus. I teraz, aby tworzyć racjonalny system szczepienia, trzeba stworzyć racjonalny nadzór w kraju i wiedzieć kto choruje, jakie szczepy występują. Zwłaszcza, że są dwie szczepionki, a za chwilę może być ich więcej. Mamy dzisiaj w powszechnym użyciu dziesięcio- i trzynastowalentną szczepionkę, a przygotowywana jest piętnastowalentna. Do badań klinicznych wchodzi już dwudziestowalentna. A serotypów pneumokoków jest 96. Także droga jest jeszcze długa. Producenci kierują się tym, że biorą te serotypy, które są najczęstsze. Od tych zaczynają. I tu powstają zjawiska wtórne, że jak się jeden serotypy wypiera, to w to miejsce wchodzą inne. I dlatego musi być system nadzoru. To w ogóle warunek, żeby rozsądnie szczepić.
Z punktu widzenia lekarza praktyka, pracującego w Centrum, w którym jest wielu pacjentów o rozlicznych schorzeniach, chyba szczególnie zależy, żeby zakażeń pneumokokowych było jak najmniej. Bo to jest ogromne obciążenie także dla samej placówki?
Dr Paweł Żuk: Jest grupa pacjentów, u których jeżeli już dojdzie do zakażeń, do infekcji, to na pewno jest to znacznie większe obciążenie dla placówki, jeśli chodzi o jej organizację. To nie wiąże się tylko z jedną placówką, ale z całym systemem. Bo ci chorzy generują naprawdę bardzo duże koszty na kolejnych etapach, nie tylko w POZ czy w specjalistyce np. poradniach kardiologicznych, co wiąże się z niewydolnością krążenia i koniecznością intensyfikacji leczenia. Ci pacjenci również bardzo często okupują SORy i oddziały chorób wewnętrznych. Systemowo są to bardzo trudni pacjenci. Dziś nie mamy dokładnych badań nt. tego, jak szczepienia wpływają na zaoszczędzenie środków na kolejnych, wyższych etapach opieki zdrowotnej.
Przeprowadzałam kiedyś rozmowę z pediatrą, który powiedział, że na oddziałach pediatrycznych jest bardzo dużo dzieci z zakażeniem pneumokokami i można policzyć jak wiele kosztuje utrzymywanie łóżek szpitalnych, pediatrycznych, a ile można by zaoszczędzić, gdyby rzeczywiście skutecznie zapobiegać tym zakażeniom.
Dr Paweł Żuk: Koszty pośrednie związane z absencją rodziców dzieci i opiekunów osób starszych powinny mieć swoje podsumowanie. Dziś rozmawiamy o tym, czy szczepionka ma wysoką cenę czy nie, a nie widzimy tego drugiego kosztu. Widzimy tylko pierwszy moment, czyli kwotę wydaną na jednorazowy zakup szczepionki, a nie widzimy, ile oszczędności następuje w systemie.
Prof. Jacek Wysocki: Mówiąc o kosztach, można by powiedzieć o jeszcze jednym – kosztach antybiotyków, dlatego że to są pieniądze. I niekiedy antybiotyk wypisywany jest niepotrzebnie, ale lekarz robi to z ostrożności, bo nie ma diagnozy w ręku (bo jak Pan Doktor powiedział w POZ pojawia się wysoko gorączkujące dziecko, więc mogą to być pneumokoki) i lekarz dla bezpieczeństwa dziecka taką decyzję podejmie. A mogłaby być ona inna, gdyby populacja była zaszczepiona. I wreszcie, to że mamy coraz więcej bakterii opornych na antybiotyki i tak jak nam rośnie produkcja wielu różnych leków, tak nowe antybiotyki pojawiają się rzadko. Wyraźnie widać, że przemysł farmaceutyczny ma z tym problem. Jeśli my nie zaczniemy rozsądniej stosować antybiotyków, trochę przesunąć ciężar na profilaktykę, to możemy dojść do sytuacji, że nie będziemy mieli czym leczyć naszych pacjentów.
Szczepionka dziesięciowalenta jest w istniejącym od dwóch lat programie szczepień przeciw pneumokokom dla dzieci. Ale naukowcy podkreślają, że infekcje wywołane są najczęściej przez szczepy, których ta szczepionka nie pokrywa. Jak ocenić racjonalność tego programu?
Dr Jacek Krajewski: Myślę, że jeszcze za wcześnie na ocenę. Potrzebujemy na to przynajmniej trzy sezony 2017, 2018 i 2019 byśmy mogli w pełni odpowiedzieć na pytanie na ile skuteczny jest preparat obecnie zakupiony przez MZ. Ale wiemy, i takie jest nasze zadanie jako lekarzy, i informujemy rodziców o tym, że istnieje drugi, bardziej bogaty w szczepy preparat. I jest duże zainteresowanie rodziców, by te preparaty zamienić. Ale trzeba też powiedzieć o ogromnym osiągnięciu, jakim jest program, bo do grudnia 2016 roku w ogóle nie szczepiliśmy. Trzeba więc to podkreślić, bo nie była to drobna kwota na zakup szczepionki. To, że w ogóle zdecydowano się, aby szczepić przeciwko pneumokokom (od dwóch lat mamy te szczepienia) jest ogromnym sukcesem. Mamy podstawę do tego, aby przekonywać rodziców, że jest dziesięciowalentna, jest oczywiście i trzynastowalenta szczepionka, i wielu z nich mimo wysokiej ceny decyduje się na tę drugą. Pamiętajmy o tym, o czym powiedział Pan Profesor, że w momencie, kiedy eliminujemy jedne, odżywają drugie. I te piki dotyczące zachorowań na określone, wyhodowane szczepy, zmieniają się, w zależności jak skutecznie redukujemy te, które były najbardziej popularne.
Wiemy, że szczepionka dziesięciowalenta nie pokrywa szczepu 19A oraz 3. A są to te, które wywołują jednak najczęściej zakażenia.
Prof. Jacek Wysocki: Wydaje mi się, że w monitorowaniu, tak świat postępuje, najważniejszym parametrem, jaki się sprawdza to ten, czy liczba przypadków zakażeń pneumokokowych spada. Zjawiskiem wtórnym są przesunięcia między serotypami. A tak naprawdę wszystkim, płatnikowi i pacjentom, zależy na tym, by tych zakażeń było coraz mniej. I w zasadzie świat operuje tymi dwoma szczepionkami. W sumie, nigdzie nie zaobserwowano, żeby po którejś z nich był wzrost. Jest więc to dobra wiadomość. Natomiast, należy przygotować się na to, że będą przesunięcia między serotypami. I tutaj jest wielka rola systemu monitoringu, dlatego że system nadzoru powinien powiedzieć w jakimś momencie, że robi się niebezpiecznie, że pojawia się serotyp, który zaczyna nam szybko rosnąć i musimy coś zmienić. Mamy kraje na świecie zmieniające szczepionkę po raz trzeci, które używały jedną, przeszły na drugą, potem trzecią, i wróciły do pierwszej. Między innymi Nowa Zelandia tak miała, czy Belgia obecnie takie zmiany wykonuje. Wywołane jest to przesunięciami serotypów. Bo tylko wtedy ta wymiana jest racjonalna. Można na to patrzeć przez różną perspektywę np., że oczywiście ta lepsza szczepionka (jak samochód) więcej kosztuje i musi być ta zmiana racjonalna.
Ale są kraje w Europie, gdzie jest wybór tzn. obywatel może sobie wybrać dziesięcio- albo trzynastowalentą szczepionkę. I 90 procent wybiera trzynastowalentą.
Prof. Jacek Wysocki: To bardzo uczciwe rozwiązanie. Nasi koledzy z Czech mówią, że u nich cena szczepionki tańszej jest pokrywana przez budżet, a jak ktoś chce skorzystać z lepszej, dopłaca różnicę cen. Wydaje mi się, że takie pozostawienie decyzji pacjentowi jest uczciwe. Natomiast w naszym modelu niedobre jest to, że jeśli ja nie korzystam ze szczepionki obowiązkowej, to muszę zapłacić całą cenę za szczepionkę lepszą.
Dr Paweł Żuk: Rozwiązanie z Czech jest bardzo fair. Kilka dni temu zakończył się kongres Patient Empowerment, gdzie mowa była o tym, że pacjenci muszą mieć wybór. Dzisiaj na rynku leków, gdzie kilkanaście preparatów ma tę samą substancję aktywną, pacjent ma prawo jego wyboru albo ustalenia swojej decyzji z lekarzem, który mu ten środek proskrybuje. Natomiast w przypadku szczepionek mamy zero jedynkowo rozstrzygniętą sytuację. A tak naprawdę, żeby upodmiotowić pacjenta, dobrze by było pozostawić mu podjęcie decyzji, z możliwością częściowego partycypowania w kosztach. Bo przecież państwo zabezpieczyło środki dla niego, na szczepionkę dziesięciowalentną, ale, być może, on chce sobie kupić trzynastowalentą. I wystarczy dopłacić tę różnicę.
Skoro państwo wymaga od rodzica, by zaszczepił obowiązkowo dziecko przeciwko pneumokokom, to z kolei rodzic ma prawo oczekiwać od państwa, że zabezpiecza mu pokrycie największą liczbę serotypów. Powinien tu być więc stosunek wzajemności.
Prof. Jacek Wysocki: To tak, jak z lekami, gdzie refundacja obejmuje najlepszy lek w grupie. Koledzy wiedzą, że często jest niższa centa pokryta, a pacjent dopłaca w aptece. Ten system przejściowy współpłacenia przez pacjenta jest chyba najuczciwszą drogą. Natomiast, gdyby pojawiły się zjawiska niekorzystne, związane np. ze stosowaniem szczepionki dziesięciowalentnej, to idzie w jednym kierunku. To oczywiste. My się mniej boimy, patrząc na wyniki światowe, że będzie więcej zachorowań serotypem 19A czy 3 u dzieci (one są, ale nie rosną dramatycznie) niż tego, co się będzie działo w świecie starszych osób.
Dr Paweł Żuk: To jest tak, jak z grypą. Wystarczyło włożyć decyzję refundacyjną częściowo do grupy 65 plus, ale być może należy nawet ją zawęzić, spowodowało, że ludzie chętniej kupili szczepionkę w aptece i zaszczepili się. To widać na przykładzie zeszłego roku.
Prof. Jacek Wysocki: A tu mówiąc o monitorowaniu musimy pamiętać, że ta grupa osób nie podlega szczepieniu, ale jest monitorowana. To zjawisko można medycznie wytłumaczyć tak, że jeżeli szczepionka jakiegoś szczepu nie eliminuje z gardła dzieci, to dzieci na to nie chorują, natomiast mogą roznosić ten szczep wśród osób starszych. My często mówimy, że to wnuczek jest niebezpieczny dla dziadków, a nie odwrotnie. Tak niestety w medycynie jest. I tego trzeba pilnować, bo gdyby zachorowania nieobjętymi serotypami rosły wśród osób starszych, to też to powinna być przesłanka do zamiany szczepionki używanej u dzieci.
Gdyby Pan Doktor mógł zadecydować, to jaką szczepionkę wybrałby Pan do szczepienia dziesięciowalentą czy trzynastowalentną? Czy dałby Pan wybór pacjentowi czy możliwość dopłaty?
Dr Jacek Krajewski: Jeżeli mam takie pytanie od pacjenta, to oczywiście mówię, że jest wybór. Ale, jeżeli mówimy o tym, jakie jest pokrycie jeśli chodzi o serotypy to oczywiście, ten wybór o którym mówiliśmy, że trzeba zapłacić ekstra za szczepionkę trzynastowalentną musi być pacjentowi przedstawiony. A bardzo często element kosztu jest barierą. Ja oczywiście mówię o jednym i o drugim. Polecam szczepienie przeciwko pneumokokom, jeśli jest pytanie czy w ogóle się szczepić. Natomiast, jeśli jest pytanie jaką szczepionką, czy jest możliwość w ogóle kupienia, to oczywiście polecam trzynastowalentną.
Dr Paweł Żuk: Moje zdanie jest takie, by powiedzieć pacjentowi o wartości szczepienia, nie dyskutować z nim czy ono jest potrzebne czy nie, tylko tę grupę zmobilizować do tego, by została zaszczepiona. Mówię o starszych osobach, bo z tymi mam doświadczenie. A druga strawa, to dać pacjentowi, klientowi, możliwość wyboru lepszej opcji. Czyli żeby nie był karany podwójnie za to, że wybiera szczepionkę szerszą, nie rezygnuje z tej, która mu się należy, tylko państwo odpowiedzialnie dokłada część ceny szczepionki, którą pacjent wybierze.
Jaka decyzja będzie optymalna, jeśli chodzi o zabezpieczenie dzieci, ale także innych potrzebujących?
Prof. Jacek Wysocki: Optymalna, czyli oparta na badaniach nadzoru. To jest podstawa. Jako ludzie zajmujący się badaniami naukowymi w tym zakresie, zaczynamy w tej chwili dwa projekty, które mają służyć temu, żebyśmy mieli dane. Bardzo często jest sytuacja, że ich nie ma. Podejmujemy decyzje, ale w oparciu o co, jak tych danych brakuje? Staramy się je wypracować. Natomiast, wydaje mi się, że na dzisiaj byłaby doskonałą metoda współpłacenia, by pacjent miał pełną refundację szczepionki obowiązkowej i mógł dopłacić, by skorzystać ewentualnie z lepszej. To na dzisiaj, do czasu aż uzyskamy wyniki, było by uczciwe i rozwiązywało sytuację.
Dziękuję Panom za rozmowę.
Warto przeczytać
Szczepienia przeciw pneumokokom z punktu widzenia mikrobiologa
