Temat, o którym będziemy mówić, rzadko pojawia się w przestrzeni publicznej. HAE to skrót, który oznacza dziedziczny obrzęk naczynioruchowy. Czym jest dziedziczny obrzęk naczynioruchowy?
Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy charakteryzuje się tym, że dochodzi do samoograniczających się obrzęków tkanki podskórnej, podśluzówkowej. Choroba została wykryta i po raz pierwszy opisana w 1888 roku przez Williama Oslera. Wywołana jest zwiększoną przejściową przepuszczalnością naczyń krwionośnych na skutek uwalniania substancji o działaniu naczynioaktywnym (chodzi tu o bradykininę). Dziedziczona jest autosomalnie dominująco, około 80 procent chorych ma dodatni wywiad rodzinny. W Polsce obecnie mamy zarejestrowanych ponad 400 osób. Natomiast niedoszacowanie jest dość duże, ponieważ powinniśmy mieć około 1000-1200 osób.
Wiemy już, że diagnostyka w przypadku tej choroby może trwać nawet 13 lat. Pacjenci często odsyłani są od jednego do drugiego specjalisty, a objawy interpretowane są jako objawy innych chorób. Dlaczego ten proces diagnostyczny jest tak długi i trudny?
Proces jest długi, dlatego że choroba ma bardzo podobne objawy do wielu innych chorób. Początkowo może się przejawiać pojedynczymi atakami obrzęków, najczęściej dystalnych części ciała tzn. kończyn górnych i dolnych. Jest to obrzęk niesymetryczny i może sugerować obrzęki alergiczne, mediowane przez histaminę, które to dają się leczyć lekami przeciwhistaminowymi czy glikokortykosterydami. Tutaj, w przypadku obrzęku wrodzonego te leki nie działają. I jest to jeden z pierwszych elementów, na który możemy zwrócić uwagę, że słabo poddają się leczeniu typowymi lekami na obrzęki. Poza tym, w przypadku obrzęku wrodzonego, często dochodzi do silnych i nagłych bólów brzucha, utrzymujących się 2-3 dni. I pacjent zgłasza się do lekarza rodzinnego czy do SOR jest diagnozowany pod kątem ostrego bólu brzucha. A ból ten mija samoistnie po 2-3 dniach, mimo bardzo niepokojących objawów, które mogą świadczyć o chorobie jelit, a nawet chorobie nowotworowej brzucha. A jak ból mija, to wszyscy czują się uspokojeni. I początkowo dzieje się tak raz dwa razy w roku i dopiero w momencie jak zaczyna narastać czy nie możemy znaleźć innej uchwytnej przyczyny zaczyna się diagnostyka i myślenie o czymś innym niż o chorobie chirurgicznej czy ginekologicznej.
Ostry ból brzucha i dolegliwe obrzęki czy to są główne objawy HAE, które powinny zaniepokoić pacjenta i lekarza?
Głównym objawem jest obrzęk, który jest niesymetryczny i nieco inny od alergicznego, ponieważ nie występuje wtedy świąd, nie ma charakterystycznej dla świądu pokrzywki i słabo poddaje się typowym lekom przeciw obrzękowi alergicznemu. Jeżeli chodzi o bóle brzucha, one też mogą obrzęk wewnątrz powłok manifestować bólem. I objawy są związane z tzw. ostrym brzuchem, sugerujące różnego rodzaju stany zapalne w jamie brzusznej.
Jak diagnozujemy HAE? Jakie badania muszą być wykonane?
Diagnostykę mamy tu, wydawałoby się, dość prostą, bo wystarczy zweryfikować ją pomiarami laboratoryjnymi, gdzie bada się składowe układu dopełniacza C4, stężenie i aktywność inhibitora C1 i robią to poszczególne laboratoria w większości miast. Natomiast ważne jest, żeby badanie było wykonane co najmniej dwukrotnie, oznaczone z dwóch różnych materiałów i w odstępach 1-3 miesięcy. Najlepiej jest też oznaczać stężenie podczas występowania obrzęku. Często u pacjentów początkowo ilość czy aktywność C1 inhibitora może być prawidłowa, natomiast w momencie obrzęku ulega spadkom.
Czy ta choroba może zagrażać życiu?
Oczywiście, że może. Jeżeli chodzi o obrzęki dystalnych części ciała, to wiadomo, że raczej nie. Natomiast jeśli chodzi o obrzęki zlokalizowane w obrębie gardła, krtani, może spowodować uduszenie chorego. I tak samo obrzęki brzucha, które manifestują się tymi bólami, mogą spowodować takie objawy jak przy ostrym brzuchu, gdzie dochodzi do dużej ilości wyjścia płynu z naczyń do wnętrza jamy brzusznej, co powoduje wstrząs hipowolemiczny. Natomiast jest trudny do leczenia, jeżeli nie mamy postawionej diagnostyki, bo podstawowe metody i interwencja chirurgiczna nie pomogą.
I chyba jest też tak, że choroba ta wpływa na całe życie pacjenta, ponieważ nie można przewidzieć tego ataku, faktu, że pojawi się obrzęk?
Tak. Tu kompletnie nie jesteśmy w stanie tego przewidzieć. Aczkolwiek mamy pewne czynniki, które mogą wyzwalać ataki i możemy je przewidywać. U osób, u których mamy już zdiagnozowane HAE, uraz, wszelkiego rodzaju interwencje medyczne, narzędziowe typu zabiegi stomatologiczne, nawet drobne zabiegi z przerwaniem ciągłości tkanek czy zabiegi diagnostyczne jak gastroskopia, kolonoskopia, mogą wyzwolić obrzęki. Może je wyzwolić chociażby ucisk czy duża infekcja oraz różnego rodzaju rzuty hormonów u kobiet w różnych ich okresach życia (dojrzewania, miesiączki czy ciąży), mogą być wyzwalane poprzez leki np. na nadciśnienie, które są pochodnymi konwertazy angiotensyny czy niesterydowe leki przeciwzapalne w przypadku różnego rodzaju dolegliwości bólowych.
Czy są jakieś wskazówki, rekomendacje dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej dotyczące postępowania z pacjentem z HAE, ale też uwrażliwienia na objawy?
Tak. Długo zastanawialiśmy się, tworząc zalecenia, stanowiska sekcji wrodzonego obrzęku, i właściwie należy oddzielić dwa postępowania: chory, który zgłasza się do lekarza i nie ma postawionego rozpoznania, wówczas musimy myśleć o tej chorobie gdzieś z boku, natomiast mamy dość szybko wywiad i musimy skwalifikować dość szybko obrzęk. Jeżeli jest to obrzęk dystalnych części, to oczywiście postępowanie możemy spowolnić, natomiast jeżeli chodzi o silne bóle brzucha czy obrzęk w obrębie krtani należy zróżnicować go czy może być obrzękiem alergicznym czy nie alergicznym, podać rutynowe leczenie, czyli sterydy, leki histaminowe, adrenalinę. Jeżeli te leki nie przynoszą pożądanego efektu w ciągu kilkunastu, kilkudziesięciu minut, należy rozważyć podanie pacjentowi świeżo mrożonego osocza w szpitalu, ponieważ dostarczamy mu w ten sposób pełny kompleks markerów, które są zawarte we krwi. I uzupełniamy w ten sposób też niedobór inhibitora, który w takim osoczu jest obecny. Dzięki temu możemy uzyskać poprawę w ciągu 60 czy 90 minut. Mamy wtedy namacalny dowód, że może być to sytuacja, która towarzyszy powstaniu obrzęków czy bólów brzucha mediowanych przez bradykininę. W przypadku osób, które wracają często do lekarzy rodzinnych czy do SOR z nawracającymi bólami brzucha bez jasno postawionego rozpoznania, również mogą sugerować to, iż należałoby te osoby skierować do poradni alergologicznej czy wykonać badanie w kierunku niedoboru C1 inhibitora, pobrać właśnie ten C4 komplement czy stężenie lub aktywność C1 inhibitora. Ważną rzeczą jest też to, iż u takich pacjentów nie powinno wykonywać się intubacji i nie zaleca się rurek ustno-gardłowych w przypadku pojawienia się duszności i zamykania się dróg oddechowych. Natomiast powinno wykonać się konikotomię i tracheotomię. I też oczywiście, jeżeli taki pacjent się zgłasza kolejny raz do lekarza laryngologa czy na SOR i przebył właśnie taki silny obrzęk, trudny do leczenia, często z zaburzonym oddechem czy praktycznie ze słabą reakcją na leki, to też jest dowód na to, by myśleć o tym, aby takie badania wykonać i ewentualnie skierować pacjenta do alergologów.
Kto w Polsce zajmuje się leczeniem tego skomplikowanego leczenia? Czy są ośrodki specjalistyczne?
Do 2013 r. jedynym był ośrodek w Krakowie, który w tej chwili jest centralnym ośrodkiem leczenia HAE. Natomiast stworzyliśmy sieć ośrodków (13-14) praktycznie w każdym województwie, gdzie przy dużej klinice alergologii czy oddziale pulmonologii są osoby wyznaczone zajmujące się chorymi z HAE w danym rejonie. Jest centralny rejestr prowadzony właśnie w szpitalu w Krakowie. I pacjenci mają gdzie się zgłosić. Na stronie Polskiego Towarzystwa Alergologicznego ma pojawić się informacja odnośnie każdego z ośrodków, z dostępem telefonicznym. Te informacje są już podane na stronie www.piekniepuchne.org stowarzyszenia chorych na obrzęk naczynioworuchowy. Natomiast pacjent, który ma już rozpoznanie i jest skierowany do takiego ośrodka, otrzymuje od nas dzienniczek, w którym ma pełne informacje o chorobie, o wszystkich ośrodkach i telefonach do nich, zna swojego lekarza prowadzącego i ma plan postępowania w przypadku wystąpienia obrzęku zagrażającemu życiu, oraz na okładce tego dzienniczka jest pełna informacja jak podać leki, kiedy pacjent zgłasza się do lekarza rodzinnego czy do SOR. To jest drugie postępowanie, bo mówiliśmy o postępowaniu lekarza rodzinnego czy lekarza SOR-u czy laryngologa, gdzie pacjent się zgłasza bez rozpoznania. Natomiast jak ma rozpoznanie, to zgłasza się z książeczką, z lekiem, który sam może sobie podać, jeśli potrafi, jeśli nie potrafi, to ma zlecenie do podania takiego leku. I w pierwszej kolejności powinien mieć taki lek podany, następnie powinno się go diagnozować w kierunku rodzaju podejrzeń innych chorób, które mogą wywoływać ból brzucha czy duszności lub uczucie dyskomfortu w gardle albo w jamie brzusznej.
