Szczyt sezonu grypowego przypada w Polsce zwykle w okolicach stycznia-lutego. Jednocześnie w tym okresie sporo jest wśród dzieci przypadków zakażeń górnych dróg oddechowych spowodowanych innymi patogenami – innymi wirusami niż grypa oraz bakteriami. Grypa może być szczególnie niebezpieczna dla małych dzieci i osób starszych. Jak w przypadku najmłodszych chorych odróżnić prawdziwą grypę od infekcji spowodowanej przez inne czynniki?
To trudne, bo w dużej mierze opieramy się na wywiadzie i badaniu przedmiotowym. A dzieci mają problem z wywiadem, nie wszystkie jeszcze potrafią mówić, dlatego słuchamy tego co powiedzą rodzice oraz wykaże diagnostyka jak np. morfologia czy CRP, bo przy grypie możemy spodziewać się leukopenii, czasami podwyższonej kinazy kreatynowej i transaminaz. Niestety dziecko nam nie powie, że jest osłabione, zmęczone, czy że bolą go nóżki. Generalnie u dzieci poniżej 4. roku życia, które nie są same w stanie zasygnalizować konkretnych objawów, odróżnienie grypy od innej infekcji jest bardzo trudne, no chyba, że to jest w ogóle infekcja bardzo łagodna, bez gorączki i dodatkowych objawów. Wtedy, oczywiście rzadziej będziemy podejrzewać grypę, a najpewniej będzie to jeden z ponad stu wirusów wywołujących chorobę przeziębieniową. Warto jednak pamiętać, że przebieg grypy też bywa łagodny, nie jest przecież tak, że wszystkie zachorowania kończą się szpitalem dla dziecka. Kwintesencja odpowiedzi na to pytanie jest więc taka, że nie da się tego odróżnić bez badań dodatkowych, o ile przebieg nie jest bardzo typowy, ostry, z nagłą gorączką, suchym kaszlem, bólami mięśniowo-stawowymi.
Na co tu powinien zwrócić uwagę rodzić oraz jak takiego różnicowania dokonuje diagnozujący dziecko lekarz?
Najważniejsze aby ocenić, czy istnieje zagrożenie zdrowia lub życia czy infekcja przebiega łagodnie. Rodzic zwykle widząc dziecko, które jest w gorszej formie, ma katar, kaszel, gorączkę, szuka kontaktu z lekarzem w ciągu 1-2 dni od początku choroby. Problem pojawia się, gdy objawy szybko się nasilają, dołączają się duszność, wymioty, biegunka czy bardzo wysoka gorączka. To mogą być zwiastuny powikłanego przebiegu infekcji i w takich przypadkach konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Lekarz w procesie diagnostycznym musi zebrać informacje o zachowaniu dziecka, jego aktywności w ciągu dnia, bólach kończyn, utracie apetytu, biegunce. Bywa, że te dzieci są odwodnione, bo nie chcą pić i jeść. Rodzice powinni opisać stan ogólny dziecka, określić czy ma gorączkę, czy obniżony apetyt. Przeprowadzamy szczegółowe badanie przedmiotowe, które nie przybliży nas do rozpoznania grypy, ale pozwoli na ocenę wydolności oddechowej, wykluczenie zapalenia dolnych dróg oddechowych czy ropnego zakażenia gardła lub ucha środkowego. To, że infekcja będzie sezonowa, może być tu kluczowym elementem i że nie ma zmian w dolnych drogach oddechowych, czyli w oskrzelach i płucach, chociaż trzeba pamiętać, że wirus grypy AH1N1/2009 potrafi wywołać śródmiąższowe rozsiane zapalenie płuc.
Jeśli to nie jest grypa - czy to prawda, że niezbyt nasilonej gorączki (poniżej 38-38,5°C) nie powinno się zbijać, bo jest korzystna dla systemu odpornościowego i dzięki podwyższonej temperaturze organizm dziecka sprawniej i szybciej upora się z infekcją?
Trzeba bardzo rozważnie posługiwać się niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi. One nie tylko obniżają gorączkę, ale przez to, że niektóre z nich działają także silnie przeciwzapalnie, poprzez hamowanie wyrzutu białek zapalnych, co może w gruncie rzeczy przedłużyć czas trwania infekcji, bo te białka są niezbędne do eliminacji wirusa. Jeżeli więc zmniejszamy ilość interferonu poprzez silne leczenie przeciwzapalne, możemy się spodziewać, że wydłuży to czas leczenia. Jak wykazują badania eksperymentalne, podwyższenie o jeden stopień temperatury ciała w trakcie infekcji nie tylko nie jest szkodliwe, ale wręcz zwiększa aktywność komórek odpornościowych, przyspiesza akcję serca i zwiększa przepływ krwi przez najważniejsze narządy. Dlatego kontrolowany, umiarkowany stan zapalny jest korzystny dla zwalczania infekcji. Natomiast w praktyce dużo zależy od samopoczucia dziecka. Jeśli jest ono wyraźnie mocno osłabione, cierpiące, to stosujemy lek przeciwbólowy, przeciwgorączkowy czy przeciwzapalny już przy średniej gorączce. Ale, co do zasady, temperatur poniżej 38–38,5°C staramy się niepotrzebnie nie obniżać.
U dzieci z infekcjami górnych dróg oddechowych, leczonych farmakologicznie zgodnie z zaleceniami lekarza - jaka jest rola i wartość zabiegów takich jak mechaniczne oczyszczanie nosa, np. odsysanie jego zawartości, płukanie roztworami soli?
W przypadku grypy mamy w odwodzie leczenie przeciwwirusowe. Jeżeli uznamy, że stan dziecka jest na tyle poważny, że wymaga takiego wsparcia, to podajemy oseltamiwir czyli lek hamujący namnażanie wirusa grypy i to stanowi podstawowe leczenie. Jeśli jednak stosujemy tylko leczenie objawowe (a nie przeciwwirusowe czy przeciwbakteryjne), to nie tylko nos, ale całość układu oddechowego trzeba tak „przystosować”, by w jak najlepszym stanie przeszedł infekcję. Dążymy więc do tego, aby zapewnić produkcję dużej ilości mało lepkiego śluzu, bo wtedy bardzo skutecznie drogi oddechowe oczyszczają się przy kaszlu czy kichaniu. Utrzymanie drożności nosa w przypadku młodszych dzieci to kluczowa interwencja, bo przy zatkanym nosie, dziecko źle śpi, nie chce jeść, a oddychając przez usta, jest narażone na wysuszanie błon śluzowych i nasilenie kaszlu. Stosujemy więc leki mukolityczne , jak trzeba to także wykrztuśne, nawilżamy drogi oddechowe najlepiej drogą nebulizacji, odsysamy wydzielinę z nosa.
Jaka jest rola nawilżania dróg oddechowych dziecka z infekcją za pomocą nebulizatora?
To jest bardzo ważne działanie - chodzi o to by rozpuścić gęsty śluz, ułatwić odksztuszanie i nawilżyć błony śluzowe, co przyspiesza ich regenerację. Wydzielina śluzowa stanowi naturalny środek przeciwwirusowy, jest bogata w immunoglobuliny a także jest „wypłukiwaczem” pozostałości po infekcji w postaci martwych komórek nabłonka czy „zużytych” komórek odpornościowych.
Jakie inne zabiegi i czynności powinny być stosowane – niezależnie od farmakoterapii u dziecka z zakażeniem górnych dróg oddechowych?
Bardzo ważne jest dostarczenie dziecku odpowiedniej ilości płynów, czyli nawadnianie doustne obojętnymi płynami, by uzupełnić straty wynikające z gorączki, zwiększonej produkcji moczu i stolca. Ważna jest także dieta łatwostrawna i spoczynkowy tryb życia, czyli zapewnienie komfortu, ciepła i odpoczynku. Unikanie przegrzewania w pomieszczeniu w którym przebywa chore dziecko – maks. temperatura nie powinna przekraczać 21–23°C. Dziecko otoczone opieką w warunkach domowych, czuje się lepiej, więc jeśli jego stan na to pozwala, nie zawsze musi od razu być kierowane do szpitala czy na SOR.
Obecnie w takich przypadkach wiele osób stosuje suplementy diety. Czy to jest właściwe?
Trzeba się zastanowić co zastosować, bo dzieci nie lubią nadmiaru preparatów. Dodatkowo, większość suplementów diety nie jest po to by leczyć, ale uzupełniać niedobory u zdrowych osób czyli do profilaktyki. Wśród środków, które można rozważyć w początkowej fazie infekcji są produkty bogate w witaminę C. Posiada ona udowodnione działanie pobudzające aktywność przeciwwirusową organizmu. Inne środki, którym przypisuje się działanie przeciwwirusowe czy immunostymulujące trzeba traktować bardzo ostrożnie, gdyż dowody na ich działanie są niepewne. Te, które mają potwierdzone działanie w badaniach klinicznych, można dołączyć jako leczenie wspomagające. Ponadto, osoby opiekujące się chorym dzieckiem muszą mieć świadomość, że same mogą stać się „ofiarami” wirusa, bo łatwo się rozprzestrzenia drogą kropelkową i kontaktową. Dlatego powinny częściej myć lub dezynfekować ręce, jak również częściej przecierać często dotykane przedmioty chusteczkami dezynfekcyjnymi.
