Czym jest remisja histopatologiczna u pacjentek leczonych z powodu wczesnego raka piersi? Wiemy, że jej brak oznacza tzw. chorobę resztkową. Na czym ona polega?
O całkowitej remisji mówimy, gdy patolog pod mikroskopem nie znajduje nowotworu w materiale, który został pobrany od pacjentki. Czyli nowotwór został na tyle przez terapię systemową wyleczony (najczęściej przez chemioterapię lub leczenie skojarzone), że go nie widać pod mikroskopem. Nie oznacza to, że tego nowotworu na pewno nie ma, bo mogą pozostawać pojedyncze komórki, które nie są „wyłapywane”. Mówi się, że dobry patolog jest w stanie wyłapać jedną komórkę nowotworową na tysiąc normalnych. Poza tym nigdy nie bada się całego pobranego materiału, tylko jego próbki. W związku z tym, nie można powiedzieć, że całkowita remisja histopatologiczna oznacza, że nowotworu całkowicie nie ma, ale oznacza, że jest go bardzo mało. Choroba resztkowa oznacza, że pozostała „resztka” choroby, co w przypadku agresywnych fenotypów raka piersi jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. To znaczy w przypadku HER2 dodatnich i potrójnie ujemnych jest to niekorzystny czynnik rokowniczy. Ma to dużo mniejsze znaczenie rokownicze w przypadku raków luminalnych, czyli z obecnością receptorów estrogenowych, gdzie w ogóle odsetki całkowitych remisji patologicznych są o wiele niższe i o wiele słabiej skorelowane z rokowaniem.
Jak obecnie wygląda w Polsce systemowe leczenie pacjentek ze wczesnym HER2 dodatnim rakiem piersi z chorobą resztkową?
Zgodnie z obecnie obowiązującymi zaleceniami pacjentkom, u których została stwierdzona tzw. choroba resztkowa po operacyjnej terapii skojarzonej z leczeniem celowanym, czyli u tych, które nie uzyskują całkowitej remisji i patolog stwierdza nowotwór po zabiegu operacyjnym, powinno podać się lek zwany TDM1. Niestety, ten lek nie jest refundowany i takiej możliwości nie ma. Teoretycznie jest możliwość składania wniosku o tzw. ratunkowy dostęp do terapii lekowych. Próbowałam to robić kilka razy, ale za każdym otrzymywałam odmowę, z bzdurną argumentacją, że u tych pacjentek nie zostały wykorzystane możliwości leczenia, ponieważ mogą otrzymywać okołooperacyjny trastuzumab. Oczywiście, to jest prawda, mogą go otrzymywać, tyle tylko, że zostało udowodnione, iż zamiana trastuzumabu na TDM1 bardzo znacząco poprawia wyniki leczenia. To jak na zasadzie, że po co kogoś znieczulać nowoczesną metodą, jak można młotkiem. Trochę oczywiście przesadzam, ale chcę pokazać, że takie uzasadnienie jest bzdurne. Także leczenie TDM1 nie jest bezpłatne.
Jakie postępowanie jest obecnie zalecane u pacjentek z HER2 dodatnim rakiem piersi, u których pojawiła się choroba resztkowa po leczeniu operacyjnym? Jakie są sposoby na optymalizację skuteczności terapii w tej grupie chorych?
To jest to do czego teraz zmierzam – leczenie pooperacyjne przy użyciu T-DM1. Jest badanie kliniczne, które wykazało, że u pacjentek z chorobą resztkową można zastosować T-DM1. Podaje się go zamiast trastuzumabu, który normalnie jest podawany do roku, czyli przez tę pozostającą część roku, stosuje się T-DM1. I to się przekłada na obniżenie ryzyka nawrotu mniej więcej o połowę, również obniżenie ryzyka przerzutów odległych i prawdopodobnie poprawie przeżyć całkowitych. Tutaj te wyniki są rzeczywiście spektakularne
Jakie są rekomendacje towarzystw międzynarodowych stosowania TDM1 we wczesnym raku piersi? Jakie stanowisko Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej w tym zakresie?
Towarzystwa krajowe jak i międzynarodowe zalecają, by u pacjentek z chorobą resztkową po indukcyjnym leczeniu systemowym stosować TDM1 do uzupełnienia pełnego roku leczenia HER2. To znaczy: jeżeli pacjentka przed operacją otrzymała 6 podań, to po niej powinna dostać pozostałe podania TDM1. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej jest takie samo jak towarzystw międzynarodowych. Zalecenia już się ukazały. Są opublikowane.
