Krzysztof Bukiel: Jakość zadekretowana. Komentarz aktualny

Jedna z ekspertek i zwolenniczka ustawy wyjaśniła: „Stosowanie wytycznych klinicznych, analiza ścieżek pacjenta, wyników klinicznych, monitorowanie i ewaluowanie procesów organizacyjnych i efektywności ekonomicznej itp.” Ustawa zobowiąże szpitale do stosowania tych „narzędzi” i stworzy odpowiedni, urzędniczy aparat nadzoru, który ten obowiązek wyegzekwuje. NFZ będzie też mógł nagrodzić finansowo szpitale za odpowiednią jakość leczenia.
Na pozór proponowane rozwiązania mogą się wydawać racjonalne i skuteczne. Moim zdaniem jednak nie przyniosą one zapowiadanych efektów. Zdecyduje o tym błędne założenie, będące podstawą ich przyjęcia. Założenie jest takie, że szpitale nie zapewniały dotychczas odpowiedniej jakości świadczeń tylko dlatego, że nikt ich do tego ustawowo nie zobowiązywał, a poza tym dyrektorzy i lekarze nie wiedzieli jak to zrobić. Teraz już będą wiedzieć jakie narzędzia - zapisane w ustawie - użyć i będą do tego ustawowo zobowiązani.
Prawda jest inna. Jeżeli poszczególne szpitale nie dbały (i nie dbają) należycie o jakość świadczeń, to z dwóch głównych powodów: po pierwsze - nie miały (i nie mają) ku temu odpowiednich warunków finansowych, innymi słowy: nie stać ich na to, po drugie – nie mają do tego odpowiedniej, wewnętrznej i silnej motywacji.
Przykładów na poparcie pierwszego powodu jest mnóstwo. Podam jedno wydarzenie z ostatnich miesięcy, bo jest bardzo symptomatyczne. Na przełomie ubiegłego i obecnego roku w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie Prokocimiu doszło do grupowej rezygnacji z pracy kilkudziesięciu lekarzy specjalistów. Szpital jest jednostką unikatową w skali regionu, a w niektórych dziedzinach w skali kraju. I oto w tym unikatowym szpitalu lekarze, specjaliści najwyższej klasy, którzy zwolnili się z pracy otrzymywali wynagrodzenie zasadnicze w kwocie minimalnej ustawowej równej 1,31 przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce za rok ubiegły. Na wyższe ich płace dyrekcja nie chciała się zgodzić, bo nie miała na to pieniędzy. Z tego też powodu oszczędzano na innym personelu którego zatrudniano zbyt mało w stosunku do potrzeb. Czy szpital, którego nie stać na zatrudnienie odpowiedniej liczby pracowników, nie mówiąc już o specjalistach, jest w stanie zapewnić wysoką jakość świadczeń? Kto ma tę jakość „zabezpieczyć”? Sam sprzęt nie wystarczy. Lekarze, którzy zwolnili się z pracy w USD w Prokocimiu, ostatecznie do pracy wrócili, ale szpital musiał otrzymać dodatkowe, „pozasystemowe” pieniądze i dodatkowo się zadłużyć.
Jeśli zatem chcemy, aby szpitale oferowały świadczenia najwyższej jakości, to musimy – przede wszystkim – zapewnić im odpowiednie warunki finansowe do tego. Musimy również stworzyć takie mechanizmy, które ich do tego zmuszą. Najlepszym mechanizmem jest konkurencja i uzależnienie dochodów szpitala od liczby pacjentów w warunkach swobodnego przez nich wyboru miejsca leczenia. Musi to być przy tym na tyle bezwzględne, że szpital, który sobie nie radzi. powinien liczyć się z upadkiem i zaprzestaniem działalności. Minister zamiast tego proponuje ustawowy obowiązek dbania o jakość – poprzez stosowanie odpowiednich „narzędzi” oraz administracyjny nadzór nad przestrzeganiem tego obowiązku. Przykłady z gospodarki PRL, a zwłaszcza ogromna pozytywna zmiana jaka nastąpiła w jakości różnych usług i produktów, gdy administracyjny nadzór nad jakością ustąpił miejsca konkurencji o klienta wraz z wprowadzeniem gospodarki rynkowej, dowodzą, że droga, którą proponuje minister zdrowia skończy się (najprawdopodobniej) porażką. Przekonują o tym także przykłady z ostatnich lat różnych administracyjnych rozwiązań wprowadzonych w publicznej ochronie zdrowia, które też miały poprawić - w określonym zakresie - jakość świadczeń. Należałoby tu wspomnieć np. o normach zatrudnienia pielęgniarek, kiedy to zmniejszano „na papierze” liczbę łóżek szpitalnych, aby pozornie te normy zachować, o zmniejszeniu liczby łóżek pediatrycznych, dokonywanym podobnie „na papierze”, o fikcyjnym zatrudnianiu lekarzy specjalistów przez różne podmioty lecznicze, aby uzyskać prawo kontraktu z NFZ, o omijaniu przepisów ograniczających możliwość samodzielnego dyżurowania przez anestezjologów – „jedynkowiczów”, o obchodzeniu przepisu nakazującego każdorazową konsultację z ordynatorem odmowy przyjęcia dziecka do szpitala i – zapewne – o wielu innych. Można się domyśleć, a nawet być pewnym, że podobnie będzie z wypełnieniem obowiązku stosowania przez szpitale wspomnianych na wstępie „narzędzi”, które mają zapewnić odpowiednią jakość świadczeń. „Na papierze” wszystko będzie w najlepszym porządku, wszystkie warunki konieczne do uzyskania akredytacji zostaną spełnione, „raporty” o odpowiedniej treści będą sporządzone i wysłane na czas itp. Czy jednak poprawi to rzeczywiście jakość świadczeń?
Mimo wszystko, dobrze, że ta ustawa się pojawia. Nawet jak nie poprawi ona powszechnie jakości w ochronie zdrowia (a moim zdaniem nie poprawi) to przynajmniej spopularyzuje w świadomości społecznej ważną rzecz, jaką ta jakość jest, bo dzisiaj, w warunkach szpitalnej biedy i deficytu świadczeń wszyscy cieszą się, że w ogóle jest możliwość leczenia, zapominając, że to nie chodzi o jakieś leczenie, ale o leczenie, które faktycznie pomaga. W tym sensie ustawa może odegrać podobną rolę jak wprowadzony parę lat temu tzw. pakiet onkologiczny. Rewolucji w dostępie do świadczeń onkologicznych nie spowodował, ale – niewątpliwie – podniósł wysoko temat leczenia onkologicznego oraz – tu i ówdzie – ułatwił dostęp do tego leczenia (nie licząc okresu „zamrożenia ochrony zdrowia” w okresie stanu epidemii SARS – Cov 2.) Może doczekamy kiedyś ministra zdrowia i rządu, który nie tylko będzie potrafił dostrzec patologie w ochronie zdrowia, ale jeszcze skutecznie im zaradzić.
Krzysztof Bukiel – 2 maja 2022