Dr n. med. Marek Derkacz

Niedoczynność tarczycy – kiedy w leczeniu warto rozważyć terapię łączoną?

Dr n. med. Marek Derkacz

Opublikowano 11 lipca 2018, 19:30

Fot. arch. red.
Dr n. med. Marek Derkacz

Opublikowano 11 lipca 2018, 19:30

Niedoczynność tarczycy jest nieodłącznie związana z występowaniem wielu objawów utrudniających codzienne funkcjonowanie oraz pogorszeniem jakości życia chorych. Wśród nich najczęściej dominują zmęczenie, wzrost masy ciała, pogorszenie nastroju, sucha skóra, uczucie zimna, zaparcia i wiele innych. Amerykańskie Towarzystwo Tyreologiczne (American Thyroid Association - ATA) oraz Towarzystwa Endokrynologiczne (The Endocrine Society), podobnie jak Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne - obecnie w leczeniu niedoczynności tarczycy zalecają monoterapię lewotyroksyną (LT4). Jednak wielu pacjentów, po miesiącach, czy nawet latach takiego leczenia pomimo prawidłowego stężenia TSH nadal odczuwa pogorszenie jakości życia w porównaniu z okresem przed wystąpieniem choroby. W przeszłości terapia łączona niedoczynności tarczycy była dość popularna, jednakże w oparciu o krótkotrwałe badania, w których nie wykazano znaczących korzyści podjęto decyzję o nie rekomendowaniu leczenia skojarzonego LT4 i syntetycznej liotyroniny (LT3), a także stosowania wysuszonego wyciągu tarczycy zwierzęcej (DTE).

Nieco inne spojrzenie na problem terapii łączonej mają autorzy wieloletniego badania obserwacyjnego opartego na stosowaniu terapii skojarzonej przez okres 6 lat i poszukiwaniach zależności pomiędzy takim leczeniem a jakością życia i potencjalnymi działaniami niepożądanymi terapii. Jak sugerują autorzy artykułu pt.: Effects of Long-Term Combination LT4 and LT3 Therapy for Improving Hypothyroidism and Overall Quality of Life” opublikowanego w tym roku na łamach amerykańskiego miesięcznika Southern Medical Journal, terapia łączona jest terapią, dzięki której część pacjentów może odnieść wymierne korzyści, bez ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Wyniki badań pokazują, że terapia ta jest terapią bezpieczną, skutecznie kontrolującą objawy niedoczynności tarczycy i poprawiającą jakość życia pacjentów w stosunku do monoterapi LT4.

Choć badanie miało kilka ograniczeń, jego wyniki wydają się dość obiecujące. Wielu pacjentów, którzy uczestniczyli w badaniu zgłaszało istotną poprawę samopoczucia po zastosowaniu terapii skojarzonej, w porównaniu do wcześniej stosowanej monoterapi.

Większość endokrynologów zdaje sobie sprawę, że fizjologiczne stężenie FT4 wzrasta o około 16% w czasie od 4 do 6 godzin po połknięciu tabletki, zaś wzrost poziomu FT3 jest znacznie większy po przyjęciu dawki LT3. A więc stężenia hormonów tarczycy w dużej mierze zależą od czasu przyjęcia ostatniej dawki leku oraz pory pobrania krwi i. Nieco zaskakującym dla nich wynikiem, który zaobserwowali amerykańscy badacze było ścisłe wyrównanie stężeń FT3 i FT4 w terapii łączonej z użyciem LT3 z LT4. Dlaczego zatem obecnie nie zaleca się skojarzonej terapii LT4 i LT3?

Przeciwnicy terapii skojarzonej, jako argumentu często używali potencjalnej możliwości wystąpienia ryzyka związanego z pojawieniem się objawów nadczynności tarczycy. W badaniu u niewielkiego odsetka osób zaobserwowano występowanie uczucia kołatania serca i lęku oraz supresję TSH < 0,35 uIU/ml, aczkolwiek nie zanotowano jakichkolwiek arytmii przedsionkowych. Nie udało się również precyzyjnie określić, w jakim stopniu na część występujących objawów klinicznych miała wpływ obawa przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego i mogącą potencjalnie wystąpić - tyreotoksykozą? Trudno również odnieść się do badań innych autorów, bowiem wiele z nich nie było przeprowadzanych w zbliżonych warunkach, co może znacznie utrudniać ich porównanie i interpretację. W przeszłości jedynie w dwóch badaniach obserwowano występowanie istotnych arytmii przedsionkowych u osób stosujących w leczniu LT3.

Badanie przeprowadzone przez amerykańskich badaczy ma również swoje niepodważalne zalety – jednym z nich jest długi czas terapii FT3, zaś kolejnym utrzymywanie w leczeniu fizjologicznego stosunku FT4 : FT3 , wynoszącego około 14:1. Należy nadmienić, że spora część osób stosowała także wyciągi sproszkowanej tarczycy zwierzęcej, w preparatach której gdzie stosunek FT4 do FT3 był niefizjologiczny i wynosił około 4:1, lecz ...nie zaobserwowano istotnych działań niepożądanych. Niewykluczone, że wynikało to ze zbyt niskich i nie do końca wystarczających dawek hormonów.

Na podstawie zastosowanego przez autorów w badaniu kwestionariusza jakości życia SF-20, okazało się, że najlepszą jego jakością cechowały się osoby stosujące preparaty sproszkowanej tarczycy oraz te, które zażywały preparaty łączone, zawierające w składzie zarównoo LT4, jaki LT3 (odpowiednio 92,7% i 88,6% osób).

Jak zatem wytłumaczyć ten fakt?

Jak argumentują autorzy badania – lepsza jakość życia w tych grupach osób mogła być spowodowana faktem, iż niektórzy pacjenci mogą posiadać ukryte polimorfizmy genetyczne, w leczeniu których monoterapia LT4 nie ma większych szans powodzenia. Już we wcześniej przeprowadzonych badaniach przez Wiersinga i wsp., zasugerowano, że suplementacja FT3 może być korzystna właśnie dla osób charakteryzujących się obecnością polimrofizmów genetycznych. Nie udało się wówczas dokładnie zbadać tego zjawiska.

Amerykańscy nNaukowcy podkreślają, że ich badanie jest w rzeczywistości jednym z nielicznych, które do tej pory ukazały się w Stanach Zjednoczonych, gdzie przeanalizowano związek między długoterminowym bezpieczeństwem zdrowotne i efektami terapii skojarzonej. Większość przeprowadzonych do tej pory badań była krótka i trwała średnio od 10 do 16 tygodni.

Wśród obserwowanych chorych odnotowane ustąpienie objawów niedoczynności tarczycy, bez istotnego wzrostu ryzyka pojawienia się objawów nadczynności tarczycy związanej z nadmierną podażą hormonów.

Zbyt niskie wartości TSH i podwyższone stężenia FT4 i FT3 były przejściowe i utrzymywały się jedynie przez krótki okres czasu, a wynikały z konieczności modyfikacji i właściwego dostosowania dawek leków. W grupie badanej były zarówno osoby z niedoczynnością tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto, jak i nieautoimmunologicznymi niedoczynnościami gruczołu. W grupie badanych znajdowały się również osoby z niedoczynnością, która pojawiła się w następstwie zastosowanej wcześniej terapii I 131 z powodu nadczynności tarczycy np. w przebiegu choroby Graves-Basedowa. Autorzy badania nie stwierdzili różnic w zależności od etiologii niedoczynności tarczycy. Żaden z pacjentów w trakcie wielomiesięcznego badania nie był hospitalizowany z powodu działań niepożądanych leków, w szczególności migotania przedsionków, czy innych zaburzeń rytmu serca. Nie odnotowano również żadnego przypadku nagłej śmierci sercowej. Zaś w przypadku nieprawidłowych wartości wyników badań laboratoryjnych, czy pojawienia się niepokojących objawów zalecano okresowe przerwanie terapii oraz częstsze pomiary stężenia hormonów i odpowiednie dostosowanie dawek hormonów.

Wyniki przeprowadzonego w USA badania wydają się potwierdzać, to co od dawna obserwują lekarze praktycy. Otóż, właściwie od zawsze istniała grupa pacjentów z niedoczynnością tarczycy, w przypadku której w trakcie stosowanego leczenia przy użyciu LT4 nie udawało się uzyskać zadowalającej poprawy klinicznej oraz satysfakcjonującej poprawy jakości życia. Może to wskazywać na fakt, iż obecne polimorfizmy genetyczne powodują, że leczenie łączone będzie dla tej grupy osób leczeniem optymalnym. Dotyczyć to może dużej części osób z zaburzeniami konwersji, która może z kolei wynikać z nieprawidłowego działania dejodynaz, czego manifestacją może być nieadekwatnie niskie stężenie T3 w stosunku do T4.

Jednakże, powinniśmy pamiętać, że terapia łączona powinna zawsze uwzględniać właściwe i dobrze dobrane proporcje stosowanych hormonów. Zaś w przypadku osób u których endokrynolodzy zdecydują się na tego typu leczenie, konieczne wydaje się częstsze monitorowanie ich gospodarki hormonalnej. Dla przypomnienia warto dodać, że kobietom planującym ciążę, będącym w ciąży i karmiącym piersią zaleca się monoterapię LT4 oraz okresowe badania laboratoryjne i regularne wizyty u endokrynologa.

Pobierz ten artykuł w formacie .pdf

Tematy

Marek Derkacz / Niedoczynność tarczycy / choroba Hashimoto / hormony tarczycy
PN WT ŚR CZ PT SO ND
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31