Depresja uznawana jest za najbardziej dolegliwą chorobę powodującą cierpienie człowieka. Nie jest ona jedynie potocznie rozumianym smutkiem czy przygnębieniem. Bez odpowiedniego wsparcia depresja może prowadzić do samounicestwienia człowieka [...]
U 50% pacjentów pojawiają się myśli samobójcze, 30% podejmuje próby samobójcze, a 15% popełnia samobójstwo. W najgorszej sytuacji znajdują się osoby z depresją lekooporną, którym nie można skutecznie pomóc konwencjonalnymi metodami leczenia. Od niedawna jednak i ta grupa pacjentów może mieć nadzieję na poprawę swojej sytuacji. Nadzieję na wyjście z najgłębszego mroku, w jakim można się znaleźć.
Depresja to druga najczęściej występująca choroba przewlekła na świecie. Na podstawie danych Światowej Organizacji Zdrowia wiemy, że choruje na nią obecnie ponad 350 mln osób. W naszym kraju zaburzenia depresyjne stwierdza się u ok. 1,5 mln osób, z czego 80% to osoby w wieku 30–59 lat. Leczenie współczesnymi lekami przeciwdepresyjnymi pozostaje skuteczną i bezpieczną opcją terapeutyczną dla ok. 70% pacjentów. Pozostałe 30% osób leczonych nie odpowiada na klasyczne metody leczenia depresji – w ich przypadku stwierdza się tzw. depresję lekooporną. Problem ten dotyczy 400–500 tys. Polaków. Niedawno zarejestrowany został preparat, który także tej grupie osób przynosi obiecującą nadzieję na odmianę dotychczasowego życia z chorobą. O opinie na ten temat w trzech zdalnych debatach redakcyjnych „Służby Zdrowia” poprosiliśmy najwybitniejszych lekarzy psychiatrów, psychologów, psychoterapeutów, polityków zdrowotnych oraz przedstawicieli organizacji pacjenckich.”. (pełna lista uczestników powyższych debat znajduje się na końcu artykułu).
Depresja lekooporna stała się istotnym problemem klinicznym w momencie, gdy zaczęło wzrastać rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych. Co dekadę to rozpowszechnienie w krajach europejskich jest większe o 20–30%. - O lekooporności mówimy wówczas, gdy stosujemy dwa różne leki przeciwdepresyjne przez odpowiednio długi czas, w odpowiedniej dawce, a epizod choroby jest co najmniej umiarkowany lub ciężki. Pamiętajmy, że depresja jest jednym z pierwszych powodów niezdolności do pracy osób w wieku produkcyjnym w Polsce – tłumaczy prof. Piotr Gałecki. –
- W stosunku do ketaminy, która wprowadziła pewnego rodzaju rewolucję w naszym postępowaniu wobec osób z depresją lekooporną, postać esketaminy jeszcze bardziej przybliża leczenie dla tych cierpiących osób, dla których nie było w zasadzie prawie żadnej pomocy. Esketamina, którą my też już znamy, bo braliśmy udział w badaniach klinicznych w naszym kraju i stosujemy ją od pewnego czasu, jest stosunkowo bezpiecznym lekiem, nie związanym z istotnym ryzykiem w czasie stosowania. Jeżeli pojawiają się działania niepożądane, to są one krótkotrwałe i przemijające. Na co warto zwrócić uwagę: pomoc dla pacjenta przychodzi szybko, nawet w ciągu kilku godzin po zaaplikowaniu leku. Nie mamy żadnej preferencji, żadnego jednoznacznego wskazania, którzy pacjenci reagowaliby lepiej na ten lek, a którzy gorzej, którzy są szczególnie predysponowani. W zasadzie uważam, że każdego pacjenta z depresją lekooporną należy zachęcać do podjęcia próby terapii esketaminą – przekonuje prof. Marcin Wojnar.
Warto przeczytać
- Była propozycja stosowania tego leku w populacji wieku rozwojowego czyli w populacji dzieci i młodzieży, przede wszystkim adolescentów. Jednym z ograniczeń jest konieczność uzyskania tzw. podwójnej zgody, czyli w przypadku pacjenta powyżej 16 r. ż. – jego zgody i opiekuna prawnego. Natomiast w przypadku osób dorosłych wystarczy tylko zgoda pacjenta. Ponadto u dzieci, nastolatków nie włącza się leku silnie działającego, np. typu metylofenidat w leczeniu ADHD, jeśli pacjent nie przejdzie wszystkich etapów psychoedukacji i innych terapii pozafarmakologicznych, dopiero wówczas jest podstawa do włączenia leku. Może jest to podpowiedź dla dorosłych: jeśli zatem spełnione będą te warunki w populacji osób z przewlekłą depresją, u których wyczerpano inne metody leczenia, wyczerpano metody tradycyjnej, standardowej farmakoterapii, metody pozafarmakologiczne, chronoterapię, metody związane z deprywacją snu, psychoterapię, psychoedukację, to – podobnie, jak w przypadku metod leczenia przewlekłych, opornych na leczenie natręctw – ten lek może być metodą ostatniego wyboru spełniającą warunki randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych – tłumaczy prof. Agnieszka Gmitrowicz
- Esketamina to lek, który w porównaniu do placebo jest korzystniejszy aż o 14%. Nigdy wcześniej nie widziałem takich wyników. Pani Redaktor wspomniała natomiast o problemie finansowania tej terapii. Koszt kuracji esketaminą nigdzie na świecie nie jest aktualnie refundowany. Początkowo lek podaje się dwa razy w tygodniu, a później stosuje się jedynie dawkę przypominającą – pacjent w dalszym ciągu jest na leczeniu przeciwdepresyjnym, przyjmuje lek z grupy SSRI bądź SNRI, natomiast sesje terapeutyczne są rzadsze i nie ma nawrotów. Myśląc o pacjentach na esketaminie myślę zatem o osobach, których po prostu będzie na to stać. Nie wiem, czy w obecnych warunkach będziemy mogli myśleć o refundacji tego leku - pewnie z czasem to nastąpi, być może z czasem będzie to tańsza cząsteczka, co jak uczy doświadczenie zawsze ma miejsce. Patrząc na to, co się teraz dzieje, na kryzys pandemiczny, na pewno odsetek pacjentów, u których rozwinie się depresja - w tym ta lekooporna – będzie duży - przyznaje prof. Jerzy Samochowiec
Środowisko medyczne oraz pacjenci mogą mieć początkowo duże opory przed nową, donosową formą podania tego leku. Donosowe podanie esketaminy u osób, które mają pewne skłonności do uzależnienia, może również sprzyjać skojarzeniom z podawaniem różnych środków psychoaktywnych. Dlatego kwalifikacja pacjentów do programów leczenia tym lekiem musi być bardzo staranna. Jak wynika z obserwacji lekarzy często zgłaszają się do nich osoby z różnymi problemami współistniejącymi, jak m.in. zaburzenia osobowości, które z różnych przyczyn chciałyby przyjąć taki właśnie lek. Dlatego przyjmowanie ketaminy lub esketaminy trzeba traktować, przynajmniej w początkowym okresie, jako szczególny zabieg przeciwdepresyjny.
- To jest nasza duża odpowiedzialność, żeby odpowiednio kwalifikować pacjentów z lekooporną depresją i właściwie ją diagnozować - dodaje prof. Szulc.
Warto przeczytać
Debata Medexpressu
- Bardzo lubię takie powiedzenie jednego z najwybitniejszych polskich pięściarzy, Jerzego Kuleja, który powiedział kiedyś, że „nie ma bokserów odpornych na ciosy, są tylko źle trafieni”. To jest ta sytuacja, która odzwierciedla kwestię często nieodpowiedniej jednostki chorobowej, nieuwzględnienia różnych dodatkowych schorzeń, zaburzeń osobowości, problemów uzależnień czy też warunków środowiskowych, które mogą mieć zasadniczy wpływ na utrzymywanie się stanów depresyjnych, psychoreaktywnych. Zawsze mnie boli i często zdumiewa, że między psychiatrami a lekarzami innych specjalności jest dosyć marna współpraca. A to może przecież mieć kluczowe znaczenie w diagnozowaniu objawów depresyjnych. Takie wspólne prowadzenie pacjenta, który dodatkowo jest obciążony chorobami układu krążenia, endokrynnymi i innymi, jest szalenie istotne. To nie jest tak, że my leczymy chorobę. My leczymy pacjenta – uważa dr Dariusz Wasilewski.
Nie można jednak tej terapii traktować jak inhalację sterydu czy przyjęcie tabletki, którą znamy od 20 lat. Dawki esketaminy wahające się od 28 do 84 miligramów możemy dobierać tak, by z jednej strony zachować skuteczność, a z drugiej strony aby było to dla pacjenta jak najbardziej bezpieczne – tłumaczy prof. Strzelecki.
Bardzo się cieszę, że esketamina wchodzi na rynek. Moje obawy dotyczą przede wszystkim ambulatoryjnego trybu podawania tego leku. W moim przekonaniu może to utrudnić dostęp ze względu na ryzyko tworzenia się kolejek pacjentów. Druga rzecz to dostępność finansowa preparatu – wylicza dr Piotr Kiembłowski.
Uśredniając, jeśli korzystamy z dawki 56 miligramów esketaminy koszt cyklu leczenia na chwilę obecną wyniesie kilkadziesiąt tysięcy złotych. Nie możemy więc mówić w tym przypadku o terapii powszechnie dostępnej. Choć obecna dostępność cenowa esketaminy sprawia, że nie jest to lek dostępny dla wszystkich, warto pamiętać, że zawsze nowe terapie wiążą się z tym faktem. - To raczej natura nowych technologii.
Nie powinniśmy myśleć, że z tego powodu powinna to być terapia marginalna. Lek jest krótko na rynku w USA i w Europie. Jeśli ta terapia okaże się faktycznie skuteczna tak, jak wskazują wyniki badań klinicznych, z których wynika, że 50% lub 70% pacjentów lekoopornych uzyskuje nawet w ciągu pierwszej doby poprawę stanu klinicznego, a nawet remisję objawów, to nacisk środowiska i grup pacjenckich, żeby ten preparat pojawił się w programach lekowych, powinien być duży. Moje doświadczenie z niedużej grupy pacjentów jest takie – z tego, co wiem, to połowa pacjentów włączonych w Polsce do leczenia esketaminą – że nie widziałem podobnego pozytywnego efektu klinicznego po żadnym innym leku – przekonuje prof. Piotr Gałecki.
Warto przeczytać
Szczyt Zdrowie 2020
W opinii prof. Agaty Szulc esketamina to przełom w psychiatrii i w leczeniu depresji, niemniej jednak wszystkie powyższe ograniczenia są oczywiście potrzebne.
- Obserwowaliśmy to przy okazji badań klinicznych, gdzie mieliśmy spektakularne poprawy, które utrzymywały się w różnym czasie. Niemniej jednak nadal do końca nie wiemy, jaki będzie stan psychiczny u takiego pacjenta za rok, dwa czy trzy lata. Pamiętajmy, że esketamina przynajmniej w badaniach klinicznych nie była podawana samodzielnie: był to lek podawany jako augmentacja klasycznego leczenia przeciwdepresyjnego, które cały czas pacjent przyjmuje i przyjmował. Rzeczywiście musimy poczekać i zobaczyć, jak będzie wyglądało leczenie esketaminą w praktyce klinicznej. Jednocześnie nie uda nam się tego nauczyć, jeśli leczenie będzie tak bardzo ograniczone. Koszty takiej terapii dla zdecydowanej większości osób są zaporowe, a zapewne program lekowy byłby tutaj jakimś rozwiązaniem dla ściśle określonej grupy pacjentów – wyjaśnia prof. Szulc.
Myślę, że otwarcia na nowe technologie powinniśmy oczekiwać przede wszystkim ze strony płatnika. Eksperci powinni stworzyć program lekowy, opracować jego założenia przy udziale AOTMiT, jak to zwykle się dzieje. Ważne jest, by dobrze wybrać odpowiednią populację pacjentów, którym dane leczenie jest najbardziej potrzebne, gdyż jak wiemy wszystkie nowoczesne metody leczenia są spersonalizowane – dodaje prof. Gałecki.
- Myślę, że jako osoba posługująca się psychoterapią i poruszającą się w obszarze profilaktyki, jest dla mnie bardzo istotne wszystko to, co dzieje się obecnie na etapie suicydologii. Suicydolodzy podkreślają, że dla osób w kryzysie, tam gdzie jest zalecana elektroterapia, należy ją rozważyć pod wszystkimi wymienionymi wcześniej warunkami. Na wszystkich kongresach suicydologicznych mówi się dziś o ketaminie. Są jednak też prace, które wykazują, że wskaźniki samobójstw w grupie osób leczonych ketaminą również występują – nie są bardzo znaczące, lecz do zgonów wśród tych osób niewątpliwie dochodziło. Jeżeli nie analizujemy dokładnie procesów rozwoju depresji, tak licznych jej uwarunkowań, że z pewnością brakło by nam czasu w tej debacie, to myślę, że będziemy ciągle na progu decyzji, czy włączyć ten lek czy nie. Co jest dla nas w takiej sytuacji najważniejsze? Przede wszystkim pełna diagnoza, nie tylko psychiatryczna, ale psychoterapeutyczna. Bez takiej diagnozy i bez pełnej analizy czynników spustowych dla myśli samobójczych u pacjenta zapominamy bowiem, że każdy człowiek żyje w określonym środowisku – przekonuje prof. Gmitrowicz.
I przypomina jednocześnie o niezmiernie istotnej z punktu widzenia pacjentów obserwacji: - Z pozycji psychiatry, również dzieci i młodzieży, mogę państwu powiedzieć i to podkreślić, bo myślę, że są tu głównie osoby reprezentujące psychiatrię dorosłych: zapominamy czasami o tym, że motywem zachowań samobójczych czy depresji opornej na leczenie jest np. nierozwiązany problem traumy, doświadczenie przez dziewczynę przemocy seksualnej, jeśli ona jest uwikłana w konflikt lojalnościowy. I że taka trauma skutkuje tym, że taka pacjentka nie będzie się poprawiała. Euforyzujące działanie esketaminy może na jakiś czas poprawi jej funkcjonowanie, natomiast nie usunie tego, co jest przyczyną, dopóki nie rozwiąże się sytuacji związanej z traumą. Dlatego o traumach absolutnie trzeba pamiętać i tak długo je „drążyć”, dopóki nie będziemy pewni, że nie będzie ona miała miejsca – przypomina prof. Gmitrowicz.
Warto przeczytać
Tak naprawdę każde stanowisko, opinia i propozycja rozwiązań zaproszonych na debaty redakcyjne specjalistów jest cenna, potrzebna i warta rozważenia. Również dlatego, by zdążyć z pomocą w sytuacji, gdy największym wrogiem pacjentów z depresją jest czas. - Esketamina wpisuje się w zupełnie nowy kierunek, którego zawsze oczekiwaliśmy: żeby znaleźć lek, który zacznie działać niemalże natychmiast i przyniesie ulgę pacjentom. W Stanach Zjednoczonych jest lek o nazwie breksanolon wpisujący się w ten sam trend, lecz w leczeniu depresji poporodowej. Również działa bardzo szybko. Takie leki to oręż, na który wiele, wiele lat czekaliśmy – my, psychiatrzy, ale przede wszystkim nasi pacjenci – podsumowuje dr Dariusz Wasilewski.
Obszerny artykuł z debat zostanie opublikowany w styczniowym wydaniu „Służby Zdrowia”.
Uczestnicy debat redakcyjnych „Służby Zdrowia”:
- Prof. Piotr Gałecki, kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii,
- Prof. Janusz Heitzmann, Kierownik Kliniki Psychiatrii Sądowej w IPiN, Pełnomocnik Ministra Zdrowia ds. psychiatrii sądowej,
- Prof. Dominik Strzelecki, kierownik Kliniki Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
- Dr Piotr Kiembłowski, psycholog, psychoterapeuta, członek zarządu Fundacji „Nagle Sami”,
- Prof. Agnieszka Gmitrowicz, kierownik Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
- Prof. Agata Szulc, kierownik Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
- Dr Joanna Krzyżanowska-Zbucka, ordynator Oddziału Zapobiegania Nawrotom, Instytutu Psychiatrii i Neurologii, założycielka Fundacji eFkropka
- Dr Marek Balicki, pełnomocnik ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii
- Prof. Łukasz Święcicki, konsultant II kliniki Psychiatrycznej, Instytutu Psychiatrii i Neurologii z Oddziałem Chorób Afektywnych,
- Prof. Napoleon Waszkiewicz, kierownik Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
- Prof. Joanna Rymaszewska, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu,
- Prof. Jerzy Samochowiec, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
- Prof. Marcin Wojnar, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
- Dr Dariusz Wasilewski, dyrektor medyczny Klinik Terapii Allenort w Warszawie
Debaty moderowała red. Renata Furman.
