Pod koniec maja odbył się po raz pierwszy Kongres Zdrowia Kobiet. Jednym z tematów dyskutowanych w gronie ekspertów, ale też w gronie pacjentek, był wczesny rak piersi i nowe opcje terapeutyczne, które pojawiły się w tym obszarze. Czym jest wczesny rak piersi i kogo najczęściej dotyka?
Onkolodzy w odniesieniu do każdego nowotworu mówią o chorobie wczesnej i zaawansowanej. A nawet mamy dosyć rozbudowaną skalę, w której oceniamy pierwotny guz, przerzuty do węzłów chłonnych, do narządów. Ta skala jest dla nas bardzo ważna, ponieważ zależnie od zaawansowania wyjściowego choroby, dobieramy odpowiednie leczenie. Nie inaczej jest również w raku piersi. Wczesny rak piersi to choroba, która dotyczy w zasadzie wyłącznie piersi, a jeżeli występują przerzuty, to najwyżej do pachowych węzłów chłonnych. W piersi dotyczy to guza małego, nienaciekającego skóry, a więc kiedy możemy powiedzieć: tego raka nie ma dużo. Jest to sytuacja najbardziej komfortowa. W największym odsetku tego raka rozpoznajemy w przedziale wieku kobiet, które są objęte badaniami przesiewowymi. To jest o tyle ważna informacja, że jeśli popatrzymy na populację kobiet powyżej 70., 75. czy 80. roku życia, to choroba u nich jest rozpoznawana zwykle później. Zachęcam więc panie, które są już powyżej badań przesiewowych, do dalszej kontroli i zgłaszania się na takie badania, nawet jeśli nie są na nie zapraszane.
Rozumiem, że wczesnego raka piersi leczymy z intencją wyleczenia. Czy można tę chorobę wyleczyć?
Tak, to jest intencja, z którą przystępujemy do leczenia, a więc stosujemy tzw. leczenie radykalne. To jest leczenie multimodalne. Składają się na to zarówno metody leczenia miejscowego, jak chirurgia i radioterapia, i metody leczenia systemowego – chemioterapia, hormonoterapia. A ostatnio również leki ukierunkowane molekularnie czy immunoterapia. Naszym celem jest uzyskanie takiej sytuacji, żeby rak nie skrócił życia kobiety, żeby ona mogła przeżyć tyle lat, ile statystycznie kobiety żyją w Polsce. Niestety, nie u wszystkich chorych ten cel zostaje osiągnięty. I mimo intensywnego i rozbudowanego leczenia choroby wczesnej, u części chorych dochodzi do nawrotu. Wiemy, że mimo to część chorych leczona jest niedostatecznie.
Można powiedzieć, że odsetek pacjentów, u których nawrót występuje, jest zbyt wysoki. Ale rozumiem, że Państwo potrafią zlokalizować czynniki i opisać te, które sprzyjają nawrotowi. Jakie pacjentki są szczególnie narażone na nawrót choroby?
Żeby uporządkować ogrom wiedzy medycznej, stosujemy kategoryzację ryzyka niskiego, pośredniego, wysokiego. Choć czynników, które na to wpływają jest tak dużo, że trzeba sobie zdawać sprawę, iż to ryzyko jest zmienną ciągłą. Nie zawaham się powiedzieć, że każda chora ma swoje indywidualne ryzyko. My te ryzyka szacujemy na podstawie dwóch filarów decyzyjnych. Jeden filar to filar ilościowy, który wynika z tego jak zaawansowana jest choroba, a więc jak duży guz pierwotny był w piersi. Ile węzłów chłonnych zawiera przerzuty, jeśli w ogóle (uważamy, że pacjentki, które nie mają przerzutów do pachowych węzłów chłonnych, to chore ze szczególnie dobrym rokowaniem), więc przerzuty do węzłów chłonnych to zawsze bardzo silna cecha rokownicza. Zupełnie inaczej wygląda rokowanie u pacjentki, która ma przerzuty od jednego do trzech węzłów chłonnych. Inne u tej, która ma cztery i więcej. A jeszcze inne u pacjentki, która ma tych przerzutów w kilkunastu węzłach chłonnych. Jest to pierwszy element ilościowy. Drugi to jakościowy, gdzie patrzymy, jaka jest biologia choroby. Jaki podtyp. Jak bardzo agresywny. I jakich korzyści spodziewamy się z leczenia danego podtypu, ponieważ w odniesieniu do różnych podtypów stosujemy różne metody leczenia.
Skupmy się wobec tego na grupie pacjentek z wczesnym rakiem piersi, z wysokim ryzykiem nawrotu. Jakie są w tej chwili opcje leczenia dla tych pacjentek?
Zawsze mówimy, że wysokie ryzyko nawrotu dotyczy pacjentek, które mają duży stopień zaawansowania przede wszystkim w zakresie przerzutów do pachowych węzłów chłonnych, ale także pacjentek, które mają np. wysoki stopień złośliwości czy też wysoki wskaźnik, który mówi nam o tym jak intensywnie mogą dzielić się komórki nowotworowe. Prócz tego wiemy, że mamy podtypy bardziej agresywne, o większej skłonności do nawrotów np. rak HER2-dodatni czy rak potrójnie ujemny. I czasem również dobieramy leczenie w danym podtypie bardziej agresywnie po to, aby przełamać tę biologię choroby. W odniesieniu do raka HER2-dodatniego mamy dość szerokie portfolio możliwości zarówno w zakresie leczenia wstępnego systemowego, a więc przed operacją, jak i leczenia pooperacyjnego. W odniesieniu do raka potrójnie ujemnego jest to nowotwór trudny do leczenia. Do niedawna domeną była chemioterapia. Ale pojawiają się nowe możliwości. Są wyniki badań wskazujące na wartość immunoterapii u chorych na wczesnego, potrójnie ujemnego raka piersi. I są również doniesienia, które mówią również o tym, że leki dedykowane chorym z mutacją genu BRCA1, BRCA2 tzw. inhibitory PARP mogą poprawić wyniki leczenia chorych na raka potrójnie ujemnego w przypadku choroby wczesnej. Najbardziej liczną grupę pacjentek mamy natomiast z rakiem tzw. hormonozależnym, gdzie domeną leczenia pooperacyjnego jest hormonoterapia. I wszystkie chore takie leczenie otrzymują. A jeżeli dodatkowo te czynniki ryzyka nawrotu istnieją, a więc np. spore zajęcie węzłów chłonnych czy wysoki stopień złośliwości, wtedy dokładamy tym chorym standardowo do hormonoterapii chemioterapię. Pojawia się też nowa opcja dla tych pacjentek, a mianowicie lek z grupy inhibitorów CDK4/6, który także przynosi korzyść w przypadku raka wczesnego. Leki z tej grupy znamy już i stosujemy od kilku lat w chorobie zaawansowanej. Natomiast procesy refundacyjne toczą się zarówno w odniesieniu do leków w raku potrójnie ujemnym, jak i leków w raku hormonozależnym.
Czy mamy już dowody naukowe, które wskazują, że zastosowanie tej nowej terapii, o której Pani wspomniała, że w znaczący sposób obniża ryzyko nawrotu choroby, a de facto pozwala mówić o całkowitym wyleczeniu pacjentki z wczesnym rakiem piersi?
Tak. To są leki, które bardzo znacząco obniżają ryzyko nawrotu. W odniesieniu do niektórych leków to obniżenie w wartościach względnych wynosi 20 a nawet 30 procent. W onkologii uważamy, że to jest dobry wynik. Oczywiście trzeba też pamiętać, że coraz szerzej będą wchodziły do nas testy genowe, które będą dla nas dodatkową informacją o tym, jakie jest ryzyko nawrotu. I w tej nowej rzeczywistości będziemy również nasze algorytmy postępowania zmieniać.
