Właściwe prowadzenie dokumentacji medycznej jest ważne nie tylko dla pacjenta. Skrupulatne udokumentowanie procesu leczenia może bowiem posłużyć jako potwierdzenie, że lekarz prawidłowo zajął się pacjentem, a tym samym może uchronić go przed ewentualnymi zarzutami popełnienia błędu w sztuce lekarskiej.
Zatem, z uwagi na ważność kwestii prowadzenia dokumentacji medycznej, warto przyjrzeć się, jak tę materię reguluje polskie prawo.
Najważniejsze kwestie związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej uregulowane zostały przede wszystkim w rozdziale siódmym ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a także w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Warto jednak dodać, że liczba ustaw i rozporządzeń regulujących kwestię dokumentacji medycznej jest zatrważająco duża, co stanowi praktyczny problem związany z koniecznością przestrzegania przepisów zawartych we wszystkich tych aktach.
Już w samej ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ustawodawca potraktował wskazaną problematykę dość rozlegle. Przepisy regulują bowiem nie tylko sposób udostępniania dokumentacji samemu pacjentowi, ale określają także, co taka dokumentacja powinna zawierać oraz jaki jest krąg osób, którym dokumentacja może zostać udostępniona.
Niewątpliwie każda z trzech wymienionych wyżej kwestii stanowi złożoną problematykę, najbardziej jednak skomplikowanym problemem jest udostępnianie dokumentacji medycznej. Nie zawsze bowiem pacjent jest w stanie wskazać osobę upoważnioną do wglądu w jego dokumentację medyczną. Ustalając zatem krąg osób, którym dokumentacja może zostać udostępniona, ustawodawca musiał znaleźć złoty środek między dobrem pacjenta i jego bliskich a ochroną danych osobowych chorego.
Dostęp do dokumentacji
Nie ulega wątpliwości, że polskie ustawodawstwo gwarantuje pacjentowi prawo do ochrony jego danych medycznych. Znak zapytania pojawia się jednak przy kwestii, kto może wobec tego mieć dostęp do dokumentacji medycznej.
Bezsprzecznie sam pacjent ma na każdym etapie leczenia prawo do dostępu do dokumentacji medycznej, która dotyczy jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Dokumentacja medyczna chorego może być udostępniona także jego przedstawicielowi ustawowemu, którym jest na przykład rodzic dla małoletniego dziecka.
Dodatkowo pacjent może upoważnić osobę trzecią do wglądu w jego dokumentację medyczną. Co więcej, oświadczenie pacjenta o możliwości wglądu do jego dokumentacji medycznej przez wskazaną przez niego osobę złożone w określonej placówce medycznej i nieodwołane w żaden sposób, zachowa swą moc w innych placówkach ochrony zdrowia, jako że jest ono dołączane do karty choroby w ramach indywidualnej dokumentacji pacjenta.
Sytuacja komplikuje się jednak, kiedy pacjent nie ma możliwości udzielenia jakiegokolwiek upoważnienia do wglądu w jego dokumentację medyczną – zdarza się bowiem, że do placówki leczniczej pacjent trafia nieprzytomny. Taki przypadek reguluje ustawa z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z zawartymi w niej przepisami, w sytuacji, gdy pacjent jest nieprzytomny, lekarz udzieli informacji o jego stanie zdrowia wyłącznie osobie bliskiej, czyli między innymi małżonkowi, krewnemu do drugiego stopnia w linii prostej czy osobie pozostającej we wspólnym pożyciu.
Warto też wspomnieć, że przepisy wskazują inne podmioty, które są upoważnione do udostępnienia im dokumentacji medycznej. Są to między innymi: podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, organy rentowe oraz zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem czy, za zgodą pacjenta, zakłady ubezpieczeń.
Sposoby i zasady udostępniania
Przepisy określają pięć sposobów udostępniania dokumentacji medycznej. Po pierwsze, dokumentacja taka może zostać udostępniona do wglądu w siedzibie ośrodka opieki zdrowotnej, z której usług korzysta pacjent. Po drugie pacjent lub upoważniona osoba mają prawo do otrzymania właściwych wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków. Kolejnym sposobem udostępnienia jest wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.
Dokumentacja może także zostać udostępniona za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych – przy czym w świetle prawa doręczenie pisma faksem nie stanowi doręczenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
Warto dodać, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej. Maksymalną wysokość opłat reguluje jednak ustawa, wskazując, w jaki sposób oblicza się maksymalną opłatę za jedną stronę wyciągu, odpisu, kopii czy za udostępnienie dokumentacji na informatycznym nośniku danych.
Co zawiera dokumentacja medyczna?
Poza zagadnieniami dotyczącymi udostępniania dokumentacji oraz ochrony danych medycznych, przepisy regulują także kwestię zawartości dokumentacji medycznej. Zawartość dokumentacji medycznej na poziomie ogólnym regulują przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Wskazany w nich katalog ma charakter otwarty, czyli określa jego minimalną zawartość, która musi uwzględnić m.in. oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości. Ponadto, jeżeli pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody, konieczne jest wskazanie w dokumentacji imienia (imion) i nazwiska przedstawiciela ustawowego, a także adresu jego miejsca zamieszkania.
Dodatkowo, szczegółowy zakres dokumentacji medycznej określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Zgodnie z treścią tego rozporządzenia, indywidualna dokumentacja medyczna dzieli się na dokumentację indywidualną wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby ośrodka zdrowia udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby pacjenta.
Do tej pierwszej grupy zaliczają się historia zdrowia i choroby, historia choroby, karta noworodka, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, karta wizyty patronażowej, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego, czy też karta uodpornienia. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią natomiast skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, karty przebiegu ciąży, książeczki zdrowia dziecka, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, felczera ubezpieczenia zdrowotnego lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, książeczki szczepień, zaświadczenia, orzeczenia czy też opinie lekarskie.
Wpisu do dokumentacji medycznej należy dokonać natychmiast po udzieleniu świadczenia zdrowotnego w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Dodatkowo, każdy zawarty w dokumentacji medycznej dokument powinien być opatrzony datą jego sporządzenia, a także podpisany i opieczętowany przez lekarza dokonującego wpisu. Wszelkie informacje zawarte w dokumentacji medycznej muszą być przejrzyste. Nie można dowolnie usuwać dokonanych wpisów – w przypadku popełnienia błędu należy wpis przekreślić i zamieścić informację o przyczynie błędu. Oznaczona powinna być też data i osoba dokonująca adnotacji.
Nowelizacja przepisów o dokumentacji medycznej
Z uwagi na istotność kwestii związanych z prowadzeniem dokumentacji medycznej nieustannie poszukiwane są nowe rozwiązania w zakresie ochrony danych medycznych i udostępniania informacji zawartych w dokumentacji medycznej. Efektem tych poszukiwań jest kolejna nowelizacja ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, która weszła w życie 10 maja 2017 roku.
Nowelizacja przewiduje kilka istotnych usprawnień w zakresie udostępniania dokumentacji medycznej. Pierwsze dotyczy dokumentacji medycznej osoby zmarłej. Obecnie osoba upoważniona bądź będąca w chwili zgonu pacjenta jego przedstawicielem ustawowym ma prawo jedynie do wglądu do dokumentacji medycznej zmarłego.
Po wejściu w życie nowelizacji dokumentacja ta będzie mogła być jej udostępniana przez np. wydanie kopii.
Oryginał dokumentacji medycznej będzie wydawany tylko na żądanie organów władzy publicznej i sądów oraz w sytuacji, gdy zagrożone jest życie lub zdrowie pacjenta, a sporządzenie kopii mogłoby niebezpiecznie opóźnić udzielenie mu świadczenia zdrowotnego.
Doprecyzowane zostaną także przepisy o sposobie udostępniania dokumentacji medycznej. Nowe przepisy zezwolą na sporządzanie notatek lub zdjęć papierowej dokumentacji medycznej udostępnianej do wglądu w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych. Dokumentacja elektroniczna udostępniana będzie na nośniku informatycznym lub za pośrednictwem komunikacji elektronicznej.
Obniżona też zostanie maksymalna opłata za wydanie kopii dokumentacji medycznej.
Przepisy określają jasne i precyzyjne wytyczne dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej. Mając na uwadze korzyści płynące z jej prawidłowego prowadzenia, warto podkreślić, że w interesie zarówno podmiotów medycznych, jak i pacjentów jest rzetelne stosowanie się do opisanych w artykule
regulacji.
Źródło: "Służba Zdrowia" 5/2017
