Omicron
Omicron niby się wycofuje, ale w POZ i szpitalach pediatrycznych tzw. Meksyk. Szpitale mają luźniej bo mniej pacjentów w stanie ciężkim. Omicron atakuje górne drogi oddechowe, mamy mniej pacjentów z ciężkim zapaleniem płuc. Przez to, że Omicron łatwiej się rozprzestrzenia a my słabo zaszczepieni bez rygorów sanitarnych jesteśmy bardziej narażeni na jego mutacje i kumulacje mutacji. Co będzie na jesieni wiedzą tylko wróżki i Rząd RP. Czy pojawi się nowy groźny wariant?
Poprzednie przechorowania Deltą dawały odporność przy kontakcie z Omicronem. Przechorowanie Omicronu daje tylko przeciwciała przeciw Omicronowi. Osoby niezaszczepione, które przechorowały Omicrona nie wytwarzają przeciwciał przeciwko delta, beta, alfa. Omicron jak każdy inny wariant SARS-CoV-2 zostawi przykre pamiątki w naszym organizmie u co piątego zarażonego.
Leki
1) Przeciwciała wyprodukowane poza organizmem pacjenta na drodze technologiirekombinacji.
Po zderzeniu z Omicronem dzisiaj mamy jedynie Evusheld - połączenie dwóch przeciwciał monoklonalnych tixagevimab i cilgavimab firmy AstraZeneca. oraz Regkirona (regdanvimab) firmy Celltrion. Może być podawany pacjentom po przeszczepach i dializowanych. Ich układy odpornościowe pracują leniwie i dlatego ta grupa chorych nie odnosi znaczącej korzyści po zaszczepieniu. Przeciwciała monoklonalne mogą być także stosowane teoretycznie u wszystkich przed ekspozycją lub dwa dni po ekspozycji ale ich efektywność jest krótsza od szczepionek a po ekspozycji zanim się pacjent ogarnie i zrobi test już jest po czasie ich przyjmowania.
Przeciwciała monoklonalne podajemy do max 2-3 dni od pojawienia się objawów. Przeciwciała monoklonalne Lilly i Rocha vs Omicron wydają się zbyt słabe aby je zalecać do stosowania / nie wiem po co rząd kupił Regeneron (casirivimab + imdevimab) firmy Roche.
2) Doustne leki hamujące rozmnażanie się wirusa po zakażeniu.
Spotykałem się z opiniami sprzed dwóch miesięcy, że pójdę do apteki i sobie kupię i zapłacę. A co nie stać mnie? Stać tylko, że opakowanie do kuracji 5-dniowej kosztuje ponad 500 USD. Molnupirawir firmy MSD (Lagevrio) – dopuszczony w W. Brytanii, sprowadzony do Polski na podstawie decyzji ministra zdrowia wywiedzionej z paragrafu 4 Prawa Farmaceutycznego. Jego stosowanie nie jest eksperymentem medycznym, do Polski sprowadzano już w odległych czasach, w różnych sytuacjach inne leki, np. lek przeciwgruźliczy.
Lekarz nie musi informować pacjenta o braku rejestracji leku - bo ona jest. Pacjent nie musi wyrazić zgodę na jego zażywanie - bo to nie eksperyment medyczny. Lek jest, w małej ilości dostały go najpierw oddziały hematoonkologiczne i stacje dializ. POZ zamawiają go w Rządowej Agencji Rezerw Materiałowych (RARS) i czekają na rozwiezienie dużej dostawy do Polski z 11 lutego br.
Prof. Agnieszka Mastalerz-Migas oraz minister zdrowia zawiesili na swych stronach internetowych, kto jest w grupie ryzyka jako instrukcje dla POZ do podania molnupirawiru.
Link do strony Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej z informacjami na temat zasad dystrybucji, kryteriów kwalifikacji pacjentów, ścieżek uzyskania leku przez pacjentów: https://ptmr.info.pl/doustne-leki-covid19
Informacja resortu zdrowia: https://www.gov.pl/web/zdrowie/komunikat-ministra-zdrowia-w-sprawie-produktu-leczniczego-lagevrio-molnupirawir
Apteki nie dostały dystrybucji molnupirawiru bo nie chciano płacić marży aptecznej. Można było ustalić kwotę marży od jednego opakowania molnupirawiru, np. 10 zł. Zawsze to bezpieczniej jak każda czynność jest robiona przez fachowca.
Uważam jednak, że RARS jest w trudnej sytuacji bo handel onucami i tuszonką różni się od dystrybucji leków. Drugą sprawą niepokojącą mnie jest fakt, że RARS odpowiadający za rezerwy strategiczne negocjuje zakupy leków poza kompetentnym w tej sprawie resortem zdrowia i GIF.
Paxlovid firmy Pfizer ma inny mechanizm działania od molnupirawiru, ale efekt taki sam nie daje się rozmnażać SARS-CoV-2. Stosowany także przez pięć dni od daty wystąpienia objawów COVID-19. Nie mamy go w Rządowej Agencji Rezerw Materiałowych a mają go w innych krajach europejskich, Stanach Zjednoczonych, w Izraelu. Pytany o to czy nie wystarczy jeden lek odpowiadam nie bo każdy lek może być dla innego chorego. Zaraz to wyjaśnię.
Paxlovid zawiera dwie substancje czynne w dwóch różnych tabletkach: w jednej zawiera wirusowy inhibitor proteazy 3CL PF-07321332 (czyli nirmatrelwir) a w drugiej rytonawir. Ten ostatni jest silnym inhibitorem enzymów CYP, a tym samym zapewnia liczne potencjalne interakcje. PF-07321332 – zmniejsza zdolność wirusa SARS-CoV-2 do namnażania się w organizmie. Rytonawir stosowany w dawce 100 mg – przedłuża działanie PF-07321332, dzięki czemu zapewnia mu dłuższe pozostawanie w organizmie na poziomach wpływających na namnażanie się wirusa. PF-07321332 musi być podawany jednocześnie z rytonawirem. Lecznicze działanie samego rytonawiru przeciw HIV rozpoczyna się od wyższych dawek np. 600 mg. Nieprawidłowe podawanie PF-07321332 bez rytonawiru spowoduje, że stężenie PF-07321332 w osoczu będzie niewystarczające do osiągnięcia pożądanego działania leczniczego.
Linki do polskiej wersji charakterystyki produktu leczniczego Paxlovid, która jest dostępna na stronach EMA: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/paxlovid-epar-product-information_pl.pdf
Kłopotliwy jest rytonawir ponieważ ma różne interakcje z innymi lekami przyjmowanymi przez pacjenta. Rytonawiru nie należy podawać jednocześnie z produktami leczniczymi, których klirens w znacznym stopniu zależy od izoenzymu CYP3A i których zwiększenie stężenia w osoczu może spowodować ciężkie i (lub) zagrażające życiu zdarzenia niepożądane.
Link do strony wyszukiwarki interakcji pomiędzy produktami leczniczymi, która jest dostępna w domenie publicznej na stronie Uniwersytetu w Liverpool (polecam zakładkę „Prescribing resources”) – https://covid19-druginteractions.org/checker
EMA przyjęłą w dopuszczeniu do obrotu Paxlovidu rygorystyczne podejście do obszernej listy możliwych interakcji rytonawiru. Według opublikowanych danych w Pharmazeutische Zeitung styczeń 2022 przez pracowników naukowych Zakladu Farmakologii Klinicznej I Farmakoepidemiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Heidelbergu – jest problem. Pacjenci otrzymujący terapię Paxlovidem są na kwarantannie domowej i trudno jest na bieżąco prowadzić monitorowanie pojawiającycg się działań niepożadanych w konsekwencji interakcji lekowych.
Wydaje się, że lepszym praktycznym rozwiązaniem byłaby lista produktów leczniczych, których nie powinno się stosować z Paxlovidem, np.: amiodaron, avanfil (Spedra), cabergolin (Dostinex), feldipin (Plendil, Delmuno).
W sytuacji prowadzonej terapii przeciw HIV powinno się stosować sam PF-07321332 czyli nirmatrelwir.
3) Leki nieskuteczne w zwalczaniu pandemii SARS-CoV-2
- lopinawir;
- chlorochina - zarejestrowana jedynie w Polsce w czasie jednej nocy a normalna rejestracja trwałaby 2,5 roku;
- hydroksychlorochina;
- azytromycyna;
- fawiprawir;
- amantadyna (gdyby rozdawcy grantów przeczytali wyniki badania klinicznego we Francji sprzed kilku lat nie marnowaliby pieniędzy podatników. No cóż suweren wiedział lepiej i naciskał.);
- oseltamiwir;
- iwermektyna;
- oraz surowica ozdrowieńców.
Nad czym się pracuje
Nad immunomodulatorami dającymi lepszą efektywność w walce z burzą cytokinową. Obecna są 4 ale mamy coraz większe wymagania wobec nich w zakresie efektywności terapeutycznej. Może niedługo będzie doustny remdesiwir - inhibitor polimerazy i metylotransferazy. Szukamy dalej inhibitorów papainopodobnej proteazy koronawirusa. Pracuje się nad otrzymaniem szczepionek uniwersalnych przeciw gatunkowi betakoronawirusów. Fajnie, że w zespołach interdyscyplinarnych są także Polacy. To jest praca zespołowa.
Minister Adam Niedzielski podjął decyzje, że osoby powyżej 12. roku życia, z zaburzeniami odporności, mogą otrzymać dawkę przypominającą – czwartą – w odstępie co najmniej 5 miesięcy od dawki dodatkowej. Szczepimy Comirnaty (Pfizer-BioNTech) w pełnej dawce (30 µg) 0,3 ml lub Spikevax (Moderna) w połowie dawki (50 µg) – 0,25 ml. Szczepionka COVID-19 Vaccine Janssen może być podana jako heterologiczna dawka czwarta, przypominająca, po szczepieniu trzykrotnym Comirnaty lub Spikevax. To dobra decyzja, Panie Ministrze, uratuje ona życie wielu osobom.
