Nie ustają dyskusje na temat przyczyn zadłużania się szpitali. Z pewnością jest ich wiele, a najprościej powiedzieć, że NFZ płaci za mało. O ile za mało i dlaczego powinien więcej, to często pytania na które nie ma wiarygodnej odpowiedzi. Jednak w niektórych przypadkach przyczyny kłopotów finansowych szpitali są oczywiste. Ponadto niekorzystnie odbijają się na dostępności do leczenia, a czasem nawet je uniemożliwiają. Takim przykładem są programy lekowe.
Spójrzmy na uproszczony schemat.
Minister Zdrowia rozpatruje wniosek firmy farmaceutycznej o ustanowienie refundacji leku w ramach programu lekowego. W procesie refundacyjnym ustalane są m.in. kryteria włączenia pacjenta do programu (tym samym populacja chorych, którym przysługiwać będzie refundacja). Po przeprowadzeniu negocjacji cenowych Minister podejmuje decyzję refundacyjną ogłaszając ją w formie obwieszczenia. Wśród kryteriów podejmowania decyzji refundacyjnych jest wpływ na wydatki podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych a ustalając urzędową cenę zbytu leku Minister bierze pod uwagę możliwości płatnicze NFZ, można zatem powiedzieć, że ustanowienie refundacji jest decyzją przemyślaną, przeliczoną, a co więcej skonsultowaną z Narodowym Funduszem Zdrowia, którego przedstawiciele biorą udział w procesie podejmowania decyzji.
Kolejnym etapem jest zawarcie umów o udzielanie świadczeń w zakresie programów lekowych, gdzie niejako obowiązkiem NFZ jest zapewnienie dostępności do refundacji określonej decyzją Ministra Zdrowia. Należy pamiętać, że jest to decyzja dotycząca nie tylko rodzaju, ale również wielkości zapotrzebowania na lek dla wszystkich pacjentów spełniających kryteria włączenia do terapii.
Niestety proces zawarcia umów trwa czasem kilka miesięcy. Należy pamiętać, że pacjent ma prawo do refundacji leku objętego obwieszczeniem Ministra Zdrowia u świadczeniodawcy, który zawarł umowę z NFZ. Tak więc do czasu zakończenia procesu po stronie płatnika, chorzy pomimo decyzji Ministra Zdrowia nie mają dostępu do leczenia.
Kolejnym problemem jest wartość umów zawieranych przez oddziały NFZ. Pomimo określonej populacji oraz wartości przewidywanej refundacji, płatnik nie jest przygotowany na taki wydatek. Warto tu pamiętać, że na gruncie obowiązujących przepisów, NFZ może zawrzeć umowy do wysokości określonej w planie finansowym. Jeśli zatem w planie nie przewidział nowych decyzji refundacyjnych, a w trakcie ich opracowania, czy po ukazaniu się projektu, nie dokonał korekty planu finansowego, to zawiera umowy na kwoty symboliczne. Czasem są to wartości poniżej kosztu jednego podania leku pacjentowi.
Z pozoru wszystko się zgadza. Minister podjął decyzję, płatnik zawiązał umowy, pacjent ma dostępną terapię… ale tylko pozornie. Jeśli bowiem zgłosi się do świadczeniodawcy, a ten poda mu lek powyżej wartości swojej umowy z NFZ, to będzie musiał dochodzić zapłaty przez kilka miesięcy. Tych kilka miesięcy nie będzie mógł zapłacić dostawcy, co zwiększy jego zadłużenie. Może również zapłacić za lek, a tym samym kredytować płatnika… choć to w obecnej sytuacji finansowej szpitali jest nieuzasadnione.
Trzeba podkreślić, że dotychczas wszystkie przekroczenia wartości umów w zakresie refundacji leków, po czasie są płacone przez NFZ. Jednak chodzi tu o ów czas, który szpital musi kredytować płatnika. Niestety na domiar złego często zapłacenie tzw „nadywkonania” dotyczy wyłącznie kosztu podanego pacjentowi leku. Pomija się lub pomniejsza wartość świadczeń związanych z terapią. Jest to w mojej ocenie niezgodne z intencją przepisów regulujących programy lekowe. Podanie substancji podlegającej refundacji obwarowane jest szczególnymi warunkami. Między innymi koniecznością udzielenia odpowiednich świadczeń z zakresu diagnostyki oraz samego podania substancji czynnej. Bez zachowania tych warunków szpital nie może ubiegać się o zwrot kosztów leku.
Jeśli dodamy do tego fakt, że NFZ płaci za podanie lub wydanie choremu leku w programie lekowym, bez uwzględnienia kosztów jego zakupu, przechowania, utylizacji niewykorzystanej części leku… jest to refundacja oparta o wartość faktury zakupu leku, to można powiedzieć, że jest to działalność nie tylko nieopłacalna, ale przynosząca straty.
Nie dziwią mnie zatem działania szpitali, mające na celu ograniczanie dostępności do programów lekowych, choć wcale tych działań nie pochwalam. Tworzenie kolejki do badań kwalifikujących do programu, tworzenie kolejek do samego leczenia lub nawet nie umieszczanie pacjentów na listach oczekujących to efekt pozorności refundacji ustanowionej przez Ministra Zdrowia.
Rozwiązaniem może być zmiana sposobu planowania budżetu NFZ. Wszak proces podejmowania decyzji refundacyjnej nie jest nowością. Instrumenty podziału ryzyka dają bezpieczeństwo budżetu, a przewidziana w ustawie kwota na refundację leków od lat nie jest wykorzystywana na ten cel.
Trudno powiedzieć, kto tu bardziej stwarza pozory. Czy Minister podejmując decyzję wyczekiwaną przez pacjentów i nie wymaga od płatnika właściwej jej realizacji, czy NFZ zawierając umowy na niższe niż przewidziane w decyzji Ministra wartości. Z całą pewnością najmniej winne są tutaj szpitale, które upatrują w realizacji tych świadczeń szansy na swoiste przywiązanie określonej grupy chorych do swojej placówki, która dzięki zdobytemu zaufaniu zrealizuje inne świadczenia za które NFZ zapłaci mniej pozornie.
