Schizofrenia dotyka szacunkowo ok. 5 milionów osób na świecie. Mówi się, że jest to choroba ludzi młodych. Co się składa na skuteczne leczenie schizofrenii?
Rzeczywiście, schizofrenia to olbrzymi problem zdrowotny. Co prawda, jak Pani powiedziała, rozpowszechnienie tej choroby to około 1 procent w populacji. Natomiast może ona bardzo dewastować życie człowieka. Jak wiadomo, schizofrenia najczęściej objawia się na początku dorosłego życia, czyli mniej więcej w okresie pokwitania i potem trwa stosunkowo długo. Problem leczenia schizofrenii jest długoterminowy. To nie jest kwestia jednego, krótkiego procesu terapeutycznego. Musimy pamiętać, że podstawowym leczeniem schizofrenii jest farmakoterapia, ale nie jedynym. Zarówno psychoterapia jak i edukacja rodzin, poprawa funkcjonowania poznawczego to są te elementy, które muszą być włączone w terapię. Pacjent, który ma zdiagnozowaną schizofrenię w zasadzie musi otrzymywać leki psychotyczne. Mamy całą gamę leków psychotycznych, ale problem polega na tym, że dobór leków do terapii zależy głównie od wiedzy, doświadczenia i nawet wyczucia terapeuty. Tu nie pomoże nam żaden standard. To muszą lekarz i zespół terapeutyczny dokładnie ocenić. Jeżeli już podjęto decyzję o farmakoterapii, to powinna ona być odpowiednio prowadzona, czyli w odpowiednich dawkach i odpowiednio długich okresach czasu. I co bardzo ważne, musi być zapewniona współpraca z pacjentem. Jeżeli pacjent nie współpracuje z lekarzem, a niestety w tej chorobie to się zdarza, to sytuacja robi się dramatyczna, ponieważ wiemy jak pomóc [pacjentowi- przyp.red.], ale ze względu na jego postawę niechętną leczeniu, ta pomoc nie jest skuteczna. Dlatego ważne jest, by sobie uzmysłowić, jakiego rodzaju czynniki wpływają na to czy pacjent chce lub nie chce współpracować i leczyć się. Jednym z takich czynników jest tzw. krytycyzm chorobowy – pacjenci nie wierzą, że to co się z nimi dzieje, jest chorobą. I przez to nie chcą brać leków, bo po co, skoro uważają, że są zdrowi. Inny element, na który mamy już o wiele większy wpływ to trafne dobranie leku i jego dawki. To ważne, ponieważ jak każdy lek, również te mogą powodować nieprzyjemne objawy uboczne. Skoro lek wywołuje objawy uboczne, a pacjent nie czuje potrzeby przyjmowania go, wzrasta w nim przekonanie, że takie leczenie nie ma sensu. Jeżeli chcemy wyeliminować ten czynnik, to powinniśmy tak dobrać lek i jego dawkę, żeby pacjent objawów ubocznych nie miał. Tu wchodzimy w zakres leków drugiej generacji, czy atypowych, które w odróżnieniu do leków klasycznych, jakie mieliśmy już od lat 60. ubiegłego wieku, są równie skuteczne wobec objawów tzn. leczą chorobę, natomiast są o wiele lepiej tolerowane, czyli dają mniejszą możliwość wystąpienia objawów ubocznych. Oczywiście one nie eliminują tego ryzyka, ale jest ono mniejsze w porównaniu z lekiem klasycznym. Tu następuje kwestia tego, czy jeden lek atypowy rozwiąże wszystkie te problemy. Otóż nie! Wiemy w tej chwili, bo leki atypowe wprowadzono do leczenia ponad 20 lat temu, że są leki atypowe, które u jednego pacjenta są dobrze tolerowane i skuteczne, a u drugiego odwrotnie. Stąd też konieczność aby dostęp do maksymalnej liczby atypowych leków psychotycznych był pacjentom zapewniony. W tej chwili nie mamy jeszcze żadnej możliwości obiektywizacji wyboru leku. Jeżeli widzimy, że pacjent nie uzyskuje korzyści z leczenia, wówczas zmieniamy lek. Im więcej tych leków dostępnych, tym lepiej.
Od lat nie mamy refundowanych nowych leków na schizofrenię, zmieniają się tylko formy ich podania. Czy zatem możemy mówić o postępie w leczeniu schizofrenii?
Myślę, że na pewno możemy mówić o postępie w leczeniu schizofrenii ze względów medycznych, farmakologicznych, klinicznych. W porównaniu z tym co było 20 lat temu, kiedy leków atypowych nie było, obecna sytuacja jest o wiele lepsza. Ale nie możemy powiedzieć, że jesteśmy w sytuacji już optymalnej. Co innego, jeżeli mamy lek, który może działać, a czym innym jest to, czy pacjent lek ten jest w stanie wykupić i leczenie podtrzymywać. Dlatego tak bardzo ważne jest, by leki te były dostępne dla pacjentów. Nie wystarczy, że one są zarejestrowane bo one muszą być jeszcze dostępne. Pacjenci cierpiący na schizofrenie to szczególna grupa pod względem sytuacji społeczno-ekonomicznej. Najczęściej ta sytuacja jest bardzo trudna. Czasami pacjenci są samotni, bezrobotni, żyją z niskich świadczeń rentowych. W związku z tym, jeżeli dojdzie jeszcze konieczność ponoszenia dużych kosztów związanych z wykupem leków w aptece, sytuacja stanie się absolutnie niedopuszczalna, ponieważ pacjent nie będzie leku używał ze względu na jego koszt. Dlatego PTP, środowisko psychiatrów na całym świecie, stoi na stanowisku, że leki przeciwpsychotyczne dla chorych na schizofrenię muszą być refundowane, bo inaczej ci pacjenci nie zrealizują recepty i nie będą się leczyć. Nastąpi olbrzymie pogorszenie sytuacji, ponowna hospitalizacja, nie mówiąc już o zdarzających się samobójstwach. Koszty nieleczenia w schizofrenii są przeolbrzymie. Przekraczają koszty, które są związane z refundacją leków. Biorą 100 procent kosztów leczenia schizofrenii, koszt leków stanowi 5 do 10 procent.
Na jakie terapie czekają pacjenci i ich rodziny, oraz klinicyści?
Nasi pacjenci, ich bliscy, my klinicyści czekamy na terapię, która byłaby maksymalnie skuteczna, dobrze tolerowana i zapewniała uczestnictwo w niej pacjenta. Jedną z form, jaką uważamy za postęp, to leki o przedłużonym działaniu. Zamiast codziennie łykać tabletki, pacjent otrzymuje iniekcję danego leku np. raz na miesiąc. W innych krajach dostępny jest już lek, z którego zastrzyk podaje się raz na trzy miesiące. To jest olbrzymia korzyść dla pacjenta. Zamiast codziennie przypominać pacjentowi o lekach, można mu zaaplikować lek raz na miesiąc, a w perspektywie może to być raz na trzy miesiące. To jest olbrzymia korzyść. Niestety, nie dla każdego pacjenta ta forma się nadaje z różnych względów. Po pierwsze dlatego, że jeżeli lek jest raz podany, to mamy małą możliwość reagowania na to, jak pacjent lek znosi. Podczas leczenia codziennymi lekami doustnymi możemy dawką manewrować. Jeśli pacjent czuje się lepiej, to możemy kolejnego dnia dawkę mu zmniejszyć, a jak gorzej, to zwiększyć. W przypadku leków o przedłużonym działaniu to nie wchodzi w rachubę. Inną rzeczą jest to, żeby optymalizować skuteczność tych leków i ich tolerancję. Czyli, żeby były jak najbardziej skuteczne i tolerowane, żeby pacjent nie musiał otrzymywać innych leków korygujących objawy niepożądane. A najlepiej, aby objawów niepożądanych pacjent w ogóle nie miał.
Jakie korzyści ze stosowania nowoczesnych terapii mógłby odnieść zarówno płatnik, jak i pacjent?
Przede wszystkim mówimy o pacjencie. Pacjent skutecznie i dobrze leczony ma największe szanse na powrót do normalnego funkcjonowania. To nie prawda, że jak ktoś zachoruje na schizofrenię, to do końca życia będzie leczony w szpitalu psychiatrycznym. Oczywiście, tak się zdarza, ale generalnie rzecz biorąc wiemy, że dążymy do poprawy wielowymiarowej tzn. objawy ustępują, funkcjonowanie pacjenta i jego samopoczucie poprawia się, a także jego relacja z otoczeniem, bo nie ma objawów i otoczenie widzi efekt leczenia. Jest to więc to, czego oczekuje pacjent i do czego my dążymy. Jako lekarze trudno byśmy się zajmowali ekonomiczną stroną terapii. Niestety, rzeczywistość w Polsce jest taka, że nawet w pewnych sytuacjach lekarze muszą brać pod uwagę to, czy dany lek jest dostępny dla pacjenta, czy nie. Jeżeli już mówimy o tej ekonomicznej stronie aspektów leczenia schizofrenii, to jak powiedziałem, koszt leków to jest mała część leczenia, ale już mówimy o płatniku, to zyskuje on na tym, że pacjent jest krócej leczony, wraca do normalnego funkcjonowania i w związku z tym nie pobiera świadczeń rentowych czy rehabilitacyjnych. W momencie, kiedy wprowadzano u nas leki refundowane w leczeniu schizofrenii, większość kolegów z zagranicy podpowiadało, abyśmy użyli podstawowego argumentu czyli, że pacjent będzie krócej leczony, wróci do pracy zarobkowej oraz płacenia podatków. To racja, tylko że w naszej rzeczywistości to nie przekonywało. Mam nadzieję, że takie myślenie zafunkcjonuje, ponieważ wiele z leków jest już refundowanych.
Czy widzi Pan Profesor szansę na stworzenie w przyszłości centralnego rejestru chorych na schizofrenię?
To byłby niezwykły element, gdybyśmy mieli rejestry typu skandynawskiego. W krajach skandynawskich praktycznie każdy pacjent trafia do rejestru, nie tylko chory na schizofrenię, chory na wszystko. Dzięki temu mają możliwość przeglądu sytuacji, w jakiej znajduje się system opieki zdrowotnej i mogą błyskawicznie reagować. My mamy rejestry pewnych chorób. Uważam, że jeżeli doszło by do cyfryzacji systemu opieki zdrowotnej w Polsce, do ewidencjonowania wszelkich schorzeń, to jest to olbrzymia wiedza pozwalająca organizatorom opieki zdrowotnej podjąć słuszne decyzje dotyczące systemu opieki zdrowotnej w Polsce. W tej chwili działa to jak działa. Ale jest to przyszłość i jestem za nią, biorąc pod uwagę system skandynawski, działający od lat. W tej chwili jesteśmy świadkami publikacji naukowych mówiących o tym, jak wygląda przebieg schizofrenii w danym kraju na przestrzeni 20 lat. W takim systemie jest kilka milionów pacjentów, dzięki temu można wyciągnąć daleko idące wnioski natury ogólnej.
