Blogosfera Medexpressu

Bezpieczeństwo pacjenta Skuteczność Okołooperacyjnej Karty Kontrolnej


Jakub Owoc 2021-09-13 10:47
Podczas zabiegów operacyjnych celowo aranżowano pomyłki, aby sprawdzić, czy Checklista WHO je wykryje. Jaki odsetek udało się zidentyfikować?

Wprowadzona przez WHO w 2008 Surgical Safety Checklist szturmem zdobyła sale operacyjne szpitali na całym świecie. Inauguracja była poprzedzona badaniem skuteczności jej działania w szpitalach na kilku kontynentach w różnych warunkach, aby wyeliminować czynniki takie jak poziom nakładów na ochronę zdrowia, standardy funkcjonowania szpitali, kulturę etc. Wszędzie wyniki były jednoznacznie pozytywne – odsetek powikłań lub zgonów pooperacyjnych spadł (odpowiednio, z 11% do 7% i z 1,5% do 0,8%). Kolejne badania potwierdzały ten fenomen – badanie z 357 szpitali w 58 krajach dowiodło, że ryzyko zgonu w ciągu 30 dni po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej spadało o 38% po implementacji checklisty. Uznano, że w złożonym świecie poprawy jakości opieki i bezpieczeństwa w końcu pojawiło się proste narzędzie, dzięki któremu można było osiągnąć szybkie i znaczące efekty. Nawet w kraju nad Wisłą, gdzie dziedzina ta do priorytetowych raczej nigdy nie należała (obecnie procedowana jest kolejna, na przestrzeni już chyba dekad, reinkarnacja projektu ustawy o jakości w ochronie zdrowia), wprowadzono obowiązek stosowania Okołooperacyjnej Karty Kontrolnej w 2015 r. Co prawda, pojawiały się badania, w których skuteczność ta nie była tak jednoznaczna, ale przypisywano to zwykle stosowaniu checklisty niezgodnie z procedurą (rutynowe odhaczanie bez udziału wszystkich członków zespołu, wypełnianie po zabiegu i cały wachlarz innych twórczych pomysłów dot. nawet 40-50% wszystkich przypadków). Autorzy byli tak zachwyceni swoim wynalazkiem (a w zasadzie adaptacją narzędzi stosowanych w lotnictwie) że cały proces poczęcia został szczegółowo opisany w przetłumaczonej również na język polski książce „Potęga Checklisty” Atula Gawande.

W tej wielkiej beczce miodu pojawiła się niedawno malutka łyżka dziegciu, która co prawda nie kwestionuje żadnych dotychczasowych wyników badań, ale zdecydowanie skłania do refleksji. Otóż, grupa lekarzy-naukowców wpadła na nieco perfidny pomysł badania. Postanowiono bowiem zaarażnować celowe pomyłki, aby sprawdzić, czy zespół je wykryje przed pierwszym cięciem, stosując checklistę…. Jeśli nie horror, to co najmniej dobry, medyczny thriller, a za dodatkowy element grozy należy uznać fakt, że badanie przeprowadzano na oddziale pediatrycznym.

Metodyka

Do 120 zabiegów operacyjnych przemycono następujące błędy: tożsamość pacjenta (15 razy), niewłaściwa strona ciała (15), płeć (30), wiek (30), alergie (14), rodzaj zabiegu (16). Tego rodzaju fundamentalne błędy (a właśnie takie ma wychwytywać checklista) miały być wychwycone podczas części zwanej „timeout’, czyli momentu, kiedy wszyscy członkowie zespołu odkładają wszelkie czynności i koncentrują się na tym, co mówi prowadzący. W polskiej okołooperacyjnej karcie kontrolnej to pierwsza część procedury nazwana „Przed znieczuleniem”. Po weryfikacji podstawowych danych, padało pytanie, czy wszyscy się zgadzają i zachęcano do wyrażania ewentualnych wątpliwości.

Nikt poza jednym członkiem zespołu nie wiedział o błędzie. Aby nie wzbudzać podejrzeń, błędy zaaranżowano w ok. 6% wszystkich zabiegów operacyjnych. W całym szpitalu o badaniu wiedziało zaledwie kilka osób, które zobowiązały się do całkowitej dyskrecji. Zgodę wyrażali rodzice i samo dziecko, jeśli miało min. 14 lat. Komisja etyki wymogła, aby pomyłka była prostowana możliwie szybko przed podjęciem kolejnych czynności. Przykładowy dialog przytoczony w manuskrypcie obrazuje, jak to mniej więcej mogło wyglądać:

Chirurg: pacjent X, urodzony Y, nazwisko Z, chłopiec, operacja przepukliny pachwinowej, prawa strona (prawda).

Chirurg: Pacjent ogólnie zdrowy, bez alergii (błąd – udokumentowana alergia na amoksycylinę).

Anestezjolog: Pacjent w dobrym zdrowiu, cewnik dożylny na miejscu, nie ma ryzyka krwawienia, czy potrzebujemy jakikolwiek antybiotyk?

Chirurg: Nie ma takiej potrzeby, ale właśnie mi się przypomniało, że mama chłopca wspomniała coś o alergii na amoksycylinę. Proszę o weryfikację (błąd skorygowany).

Wyniki

Ogółem wykryto 54% wszystkich błędów, w tym: tożsamość - 67%, rodzaj zabiegu - 44%, strona ciała - 60%, alergie - 50%), płeć - 77%, wiek – 30%. Szału nie ma…

Jak to możliwe? Otóż, w zasadzie to nie wiadomo. Badanie nie objęło (a szkoda) np. wywiadu z personelem i było zerojedynkowe: wykryto lub nie. Autorzy spekulują na temat roli hierarchii i niechęci studentów czy rezydentów do zwracania uwagi, ale nie zająkują się, iż jest na to prosty sposób – procedury checklisty nie powinien przeprowadzać najwyższy rangą członek zespołu. Pewnymi ograniczeniami było to, że błędy korygowano stosunkowo szybko oraz przed częścią prowadzoną przez pielęgniarkę.

Wiele badań dowiodło, że hierarchia i niechęć do zwracania uwagi nawet w przypadku uzasadnionych wątpliwości, rzeczywiście odgrywają ważną rolę w wielu sytuacjach zagrażających zdrowiu czy życiu. Nie tylko w medycynie, ale również innych dziedzinach. Największa katastrofa lotnicza w historii (zderzenie we mgle dwóch Jumbo na pasie startowym w 1977 r.) była bezpośrednio spowodowana właśnie taką sytuacją. Drugi pilot powiedział kapitanowi, że inny samolot chyba jednak jeszcze nie zjechał z pasa, ale kapitan (szef szkolenia pilotów linii KLM) temu zaprzeczył i ruszył. Katastrofa wprowadziła rewolucję w kokpitach i obecnie niżsi rangą pilocie są zachęcani do wyrażania wszelkich wątpliwości, a kapitanowie wiedzą, że muszą traktować poważnie najdziwniejsze uwagi i nie przewracać oczami z poczuciem wyższości. Krzewienie takich postaw powinno zaczynać się już na studiach.

Jednak można mieć wątpliwości, czy to rzeczywiście w opisanym badaniu było istotne. W końcu w operacji nie uczestniczą tylko niedoświadczeni studenci. Nie napawa optymizmem fakt, że procedura checklisty była we wszystkich przypadkach przeprowadzona prawidłowo (przez osobę wiedzącą o błędzie), podczas gdy zwykle jest to bliżej 50%, więc rzeczywisty odsetek wykrywanych błędów może być jeszcze niższy.

Wynik z pewnością pozostawia wiele pytań, na które powinny odpowiedzieć kolejne badania.

Więcej: Muensterer OJ , Kreutz H , Poplawski A , et al. Timeout procedure in paediatric surgery: effective tool or lip service? a randomised prospective observational study. BMJ Qual Saf 2021;30:622–7.doi:10.1136/bmjqs-2020-012001 pmid:33632757

PDF

Zobacz także