SMA: jaka jest skuteczność leczenia w czasie?

O leczeniu SMA i badaniach przesiewowych rozmawiamy z prof. Katarzyną Kotulską-Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii w Instytucie - Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.
Medexpress 2021-06-28 11:13

Ile osób w Polsce leczonych jest nusinersenem i czy wszyscy pacjenci odnoszą korzyść z tego leczenia?

W tej chwili w trakcie leczenia jest 780 pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie w różnym czasie. Nie u wszystkich jesteśmy w stanie już dziś ocenić skuteczność leczenia, ponieważ robimy to po mniej więcej pierwszym roku od rozpoczęcia terapii. Ale spośród pacjentów, którzy są leczeni już wystarczająco długo, żaden z nich nie został wykluczony z leczenia z powodu braku skuteczności. A brak skuteczności w programie lekowym jest definiowany bardzo jasno, co umożliwia nam kategoryczną ocenę. Zakładamy, że lek jest skuteczny wówczas, jeżeli w przypadku pacjentów młodszych i w stanach bardziej zaawansowanych choroby, nie mamy pogorszenia. Natomiast w przypadku pacjentów starszych, w lepszych stanach funkcjonalnych dopuszczamy niewielkie pogorszenie. To są dwa punkty w 66-punktowej skali. Jeżeli pogorszenie byłoby większe, to uznalibyśmy lek za nieskuteczny.

Czy poprzez podanie bezpośrednio do układu nerwowego nusinersenu zapewniamy jego dotarcie dokładnie w miejsce rozwoju choroby?

Lek ma dotrzeć do motoneuronów, czyli komórek ruchowych rdzenia kręgowego. I są dowody na to, że rzeczywiście nusinersen tam dociera, zwiększając produkcję białka, które nazywa się surwiwiną, białka niezbędnego do przeżycia motoneuronów w tychże właśnie komórkach, które tego białka potrzebują.

Wiemy, że najlepsze efekty tego leczenia uzyskujemy w podaniu terapii przedobjawowo. Co mówią na ten temat badania kliniczne?

Mamy w tej chwili wyniki badania dotyczącego skuteczności nusinersenu o nazwie Nurture. W badaniu tym uczestniczyło 25 dzieci z genetycznie potwierdzoną chorobą, ale bez objawów w momencie kwalifikacji do badania. Byli to pacjenci, którzy mieli dwie lub trzy kopie genu SMN2, czyli z ogromnym ryzykiem rozwinięcia bardzo ciężkiej i wczesnej postaci rdzeniowego zaniku mięśni. I rzeczywiście, tak podany lek jest najbardziej skuteczny. Ale koncepcja, by leczyć bardzo wcześnie nie dotyczy tylko nusinersenu, bo również w przypadku pozostałych terapii, które są w tej chwili zarejestrowane do leczenia rdzeniowego zaniku mięśni, należy się spodziewać ich największej skuteczności w podaniu przedobjawowym.

A jakie terapie oprócz nusinersenu zarejestrowane są w Europie?

Mamy w tej chwili trzy terapie zmieniające naturalny przebieg choroby rdzeniowego zaniku mięśni. Dwa leki zwiększają produkcję białka SMN przez gen SMN2 tj. nusinersen i risdiplam, oraz jedna terapia, która dostarcza prawidłową kopie genu SMN1 za pomocą wektora wirusowego tj. onasemnogene abeparwowek. Te leki są już zarejestrowane, a kolejne są w badaniach klinicznych. I to nie tylko takie leki, które zmieniają naturalny przebieg choroby przez wpływ na samo białko SMN, ale również w badaniach klinicznych są takie leki, które wpływają na same mięśnie, czyli najbardziej widoczną część ciała dotkniętą chorobą. To są leki zwiększające siłę skurczu mięśnia, które miały być uzupełnieniem terapii wpływających na motoneurony.

Czy w przypadku nusinersenu możemy mówić o skuteczności leczenia w czasie?

Tak, ale to wymaga dwutorowego spojrzenia. Po pierwsze najwięcej efektów i najszybsze skutki widzimy, kiedy lek podany jest wcześnie. Druga kwestia to czego możemy się spodziewać w długim odstępie czasu. Jeśli chodzi o pacjentów objawowych (bo ich to dotyczy) to na efekty leczenia można rzeczywiście czekać. Są pacjenci, u których pierwsze ewidentne objawy, jakie jesteśmy w stanie udokumentować odpowiednimi testami, są po dwóch latach leczenia a nawet dłużej. To trudniej odnieść do pacjentów przedobjawowych. Jeśli rozwijają się zgodnie z kalendarzem rozwoju, to z maksimum trudno się poprawić. Ale utrzymanie tego efektu też jest bardzo istotne. I również mamy dowody na to, że ten efekt utrzymuje się w czasie.

Jak obecnie wygląda w Polsce proces wdrażana przesiewów w kierunku SMA?

To jest najbardziej satysfakcjonująca część zmian, która jest naszym udziałem - wprowadzenie badania genetycznego, molekularnego w kierunku SMA do programu badań przesiewowych w Polsce. W tej chwili program jest wdrażany i plan jest taki, by do końca przyszłego roku objąć badaniem wszystkie noworodki rodzące się w Polsce. W tej chwili do programu włączamy województwo po województwie (objęliśmy nim już 5 województw). W tym roku chcemy w sumie przebadać ponad 140 tys. noworodków.

Jak badania przesiewowe zmienią perspektywę leczenia SMA?

To jest największa zmiana. Wiemy z badań klinicznych (również naszych własnych obserwacji, bo mamy w Polsce dzieci, które rozpoczęły leczenie przed wystąpieniem objawów choroby, były to dzieci z rodzin obciążonych chorobą, gdzie jedno dziecko już było chore i stąd wykonywane były badania prenatalne przy drugim dziecku), że jest to leczenie bardzo skuteczne. Mało tego, to jest leczenie, które może zapewnić zupełnie prawidłowy rozwój dziecka. Pacjent, który jest przed objawami, w momencie leczenia pozostanie bez objawów. I tego sobie życzymy, by grupa pacjentów objawowych była jak najmniejsza.

PDF

Zobacz także