Mammografia: tak czy nie?

prof. Jassem
Czy mammografia jako badanie przesiewowe ma sens? O kontrowersjach z tym związanych rozmawiamy z prof. Jackiem Jassemem, kierownikiem Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Halina Pilonis 2014-05-05 13:38

Czy mammografia jako badanie przesiewowe ma sens? O kontrowersjach z tym związanych rozmawiamy z prof. Jackiem Jassemem, kierownikiem Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zasadność przesiewowych badań mammograficznych została podważona w kilku poważnych publikacjach medycznych. Szwedzkie analizy dowodzą, że wśród 2 tysięcy kobiet poddanych w ciągu 10 lat skriningowi, zgonu uniknie jedna, ale równocześnie 10 otrzyma „niepotrzebne” leczenie, a 200 przeżyje silny stres związany z błędnie dodatnim wynikiem.

Halina Pilonis: Dotychczas wszyscy żurnaliści zajmujący się pisaniem o medycynie uważali, że w kraju, który przeznacza bardzo skromne środki na opiekę zdrowotną, trzeba namawiać każdego do bezpłatnych badań przesiewowych, bo ratują życie. Tymczasem Pan poinformował, że sprawa z przesiewowymi badaniami mammograficznymi nie dla wszystkich jest jednoznaczna. To może podważać zaufanie do lekarzy i medycyny w ogóle.

Prof. Jacek Jassem: Uważam, że dziennikarze o tych kontrowersjach i tak by się dowiedzieli, więc lepiej, aby mogli swoje wątpliwości i nasuwające się pytania omówić ze specjalistami, a nie np. z doktorem Google. Myślę, że tak jest uczciwiej. Trzeba mieć świadomość, że postępowi medycyny towarzyszy zmiana paradygmatów. Jeszcze parędziesiąt lat temu nikt nie podejrzewał, że bakteria może powodować raka żołądka, a wirus raka szyjki macicy. Tymczasem Barry Marshall i Robin Warren za udowodnienie, że Helicobacter pylori powoduje chorobę wrzodową żołądka, a Harald zur Hausen za wykazanie związku między HPV a rakiem szyjki macicy – otrzymali nagrody Nobla. I nie zmniejszyło to zaufania do medycyny i lekarzy.

Kiedy zaczęto wykorzystywać badania mammograficzne w skriningu, nikt nie miał wątpliwości…

Skrining mammograficzny został wprowadzony w latach 80. ubiegłego wieku, na podstawie wyników 7 badań klinicznych z randomizacją, obejmujących łącznie około 600 tysięcy kobiet. Wykazano w nich, że przesiewowa mammografia pozwala zmniejszyć umieralność związaną z rakiem piersi o 15–30 proc. Od początku wprowadzania tej metody pojawiały się jednak głosy krytyczne, w których podkreślano między innymi brak jej wpływu na ogólną umieralność, to znaczy taką z powodu wszystkich przyczyn oraz potencjalne ryzyko wielokrotnej ekspozycji na małe dawki promieniowania jonizującego. Podkreślano także, że uzyskanie błędnie dodatniego wyniku mammografii powoduje wdrożenie wielu niepotrzebnych procedur diagnostyczno–leczniczych i niepokój kobiet, a błędnie ujemnego – ignorowanie objawów rozwijającej się choroby. Mimo to większość państw i międzynarodowych organizacji uznało zasadność wdrożenia tej metody w skali populacyjnej. Na podstawie zaleceń Komisji Europejskiej i Parlamentu Europejskiego mammograficzne badania przesiewowe są obecnie realizowane lub wprowadzane we wszystkich krajach Unii Europejskiej.

Dlaczego więc pojawiły się kontrowersje?

Punktem zwrotnym w dyskusji nad celowością prowadzania mammograficznych badań przesiewowych stało się opublikowanie w 2001 r. przez Ole Olsena i Petera Gotzsche, ze skandynawskiej filii Cochrane Collaboration, szczegółowej metaanalizy wszystkich dotychczasowych badań z randomizacją. Autorzy ci zwrócili m.in. uwagę na błędy metodyczne popełnione w kilku dużych badaniach i w efekcie podważyli skuteczność tej formy profilaktyki. W swoim raporcie z 2011 r. szacują, że skrining mammograficzny zmniejsza współczynnik umieralności z powodu raka piersi o około 15 proc., co odpowiada bezwzględnej różnicy na poziomie 0,05 proc.

Skąd ta różnica – 15 proc. i 0,05?

To czysta matematyka. Jeśli np. w jakimś badaniu umieralność w dwu porównywanych ramionach wynosi odpowiednio 5 proc. i 10 proc., odpowiada to różnicy między nimi na poziomie 50 proc. Ale to jest wartość względna, wartość bezwzględna wynosi tu 5 proc. W badaniach przesiewowych, gdzie badamy tysiące osób, różnica między tymi dwiema wartościami jest znacznie większa. A trzeba pamiętać, że jedynym miernikiem skuteczności badania przesiewowego jest właśnie umieralność.

No to mammografia, choć niewiele, ale zmniejsza ten współczynnik.

Tak, to jest niepodważalne. Kwestionowane bywa jednak znaczenie tej korzyści oraz potencjalne jatrogenne działanie wielokrotnego badania z użyciem promieniowania jonizującego. Poza tym wykrycie w badaniu mammograficznym zmiany, która nie jest rakiem, tzw. wynik błędnie dodatni, powoduje wdrożenie wielu niepotrzebnych procedur diagnostyczno–leczniczych i niepokój kobiet, a fałszywie ujemny — ignorowanie objawów rozwijającej się choroby. Trzeba pamiętać, że czułość badania mammograficznego wynosi około 85 proc., zatem nie rozpoznajemy wszystkich istniejących zmian. Do tego dochodzi zjawisko „nadrozpoznawalności” (overdiagnosis), polegające na wykrywaniu zmian nowotworowych, głównie raków przedinwazyjnych, które najpewniej nigdy nie uległyby progresji i nie byłyby przyczyną jakichkolwiek objawów klinicznych lub zgonu. Ich leczenie nie przyniesie zatem żadnej korzyści. Problemem wszakże jest to, że obecnie nie potrafimy powiedzieć, które z wykrytych zmian mają taki właśnie „niezłośliwy” przebieg. W szwedzkich wyliczeniach podano, że wśród 2 tysięcy kobiet zapraszanych na badania przesiewowe, w ciągu 10 lat uniknie się 1 zgonu, ale równocześnie 10 kobiet, u których taki „nieszkodliwy” rak nie byłby wykryty w przypadku niewykonania badania mammograficznego, otrzyma „niepotrzebne” leczenie, które ma wiele skutków ubocznych. Ponadto w grupie poddanej skriningowi około 200 kobiet przeżyje silny stres związany z błędnie dodatnim wynikiem badania mammograficznego.

Czy zatem pieniądze przeznaczane na te badania są wyrzucane w błoto?

Dyskusja nad celowością finansowania tych badań jest szczególnie gorąca w Wielkiej Brytanii, gdzie są one w całości opłacane przez National Health Service w kwocie 96 milionów funtów rocznie. Została nawet powołana komisja ekspertów, która poddała powtórnej analizie wszystkie zgromadzone dane. Opublikowany w listopadzie 2012 r. raport uwzględnia sytuację w Wielkiej Brytanii, gdzie mammografię wykonuje się co 3 lata u kobiet w wieku 50–70 lat, a uczestnictwo w badaniach wynosi 73 proc. Na podstawie ekstrapolacji wyników 11 badań z randomizacją oceniono zmniejszenie umieralności z powodu raka piersi u kobiet poddanych skriningowi na 20 proc., co przy uwzględnieniu wszystkich wad badań przeprowadzonych 20–50 lat wcześniej uznano za wynik uzasadniający kontynuację programu. Oszacowano także, że przeprowadzenie badań przesiewowych u 10 tysięcy kobiet pozwoli w ciągu 20 lat uniknąć 43 zgonów z powodu raka piersi, ale równocześnie każdemu unikniętemu zgonowi będą towarzyszyły trzy przypadki, w których zastosuje się „niepotrzebne” leczenie. Eksperci zalecili dokładniejsze informowanie kobiet zapraszanych na badania przesiewowe o związanych z nimi korzyściach i potencjalnych zagrożeniach.

Pełen tekst wywiadu można przeczytać w kwietniowym wydaniu Służby Zdrowia

PDF

Zobacz także