Będziemy rozmawiać o leczeniu pacjentów chorujących na astmę, szczególnie na astmę ciężką. Jak wielu mamy takich pacjentów? Czy wszyscy oni mają świadomość swojej choroby i czy wszyscy są zdiagnozowani?
Jeśli chodzi o polską populację, to wiemy po badaniach epidemiologicznych, że ponad 4 miliony osób mieszkających w naszym kraju ma objawy astmy. Natomiast ostatnie dane NFZ z 2019 roku wykazują w rejestrach jedynie 2 200 000 chorych, czyli niecałą połowę pacjentów z astmą. Osoby, które mają kaszel, świsty, duszność i nie mają jeszcze rozpoznania, nie mogą liczyć na odpowiednie leczenie, zmniejszenie dolegliwości czy też ustąpienie albo zaleczenie objawów choroby. Często ci pacjenci mają stawiane rozpoznania, że to kolejna infekcja, dostają kolejny antybiotyk. Pacjenci z dusznościami często otrzymują rozpoznania kardiologiczne a zdarza się, że psychiatryczne. Patrząc na to z punktu widzenia zdrowia publicznego, to są pacjenci, którzy generują bardzo duże koszty dla systemu, dlatego że z powodu braku odpowiedniej diagnozy leczymy ich niewłaściwie i nieskutecznie. W Polsce jest więc dużo do zrobienia, jeśli chodzi o rozpoznawanie astmy.
Jak wielu mamy pacjentów z ciężką astmą, która jest trudna do pełnej kontroli? Słyszałam, że jest coraz więcej chorych w młodym wieku. Jak to wpływa na terapię, jaką dobieramy dla takiego pacjenta?
Tak, to prawda. Widzimy, że coraz młodsi pacjenci zapadają na astmę. Jeśli chodzi o populację chorych z astmą to od 3 do 7 procent z nich ma ciężką postać. To kilkadziesiąt tysięcy pacjentów, którzy walczą z tą chorobą (nie boję się użyć tu słowa walczą), dlatego że w ciężkiej postaci to jest walka o każdy oddech. To są objawy obecne w ciągu dnia i w nocy. Pacjent bardzo cierpi. Kiedy nastąpi rozpoznanie to z reguły choroba męczy i dręczy pacjenta przez resztę życia. Natomiast pacjent z astmą ciężką cierpi w sposób szczególny, bo choć mamy doskonałe leki na astmę, to niestety wciąż, z różnych względów, nie są one do końca dostępne.
Wiemy, że u ponad połowy chorych kontrola astmy jest niewystarczająca. Pacjenci bardzo często nie realizują zaleceń lekarza, zwłaszcza kiedy poczują się lepiej. Proces zapalny w drogach oddechowych jednak cały czas postępuje. Naprzeciw tym pacjentom wychodzą i pozwalają na dobrą kontrolę astmy innowacyjne terapie. Myślę tu o terapii trójskładnikowej. Czy ona rzeczywiście jest korzystna, zwłaszcza w przypadku astmy ciężkiej?
Tak. Kłopot polega na tym, że astma jest chorobą zmienną. I w momencie kiedy dostosujemy odpowiednie leczenie, objawy najczęściej mijają i robią się zdecydowanie mniej dokuczliwe. W tym momencie pacjenci myślą, że może się wyleczyli, że może doktor się pomylił i odstawiają leki albo zmniejszają ich dawkowanie. I choroba powraca. Taki sposób postępowania jest stosowany przez 60 procent chorych. Najczęstszą przyczyną przerwania terapii jest poprawa w zakresie objawów. Ale nam lekarzom właśnie o poprawę chodzi, żeby pacjent nie miał świstów, kaszlu, duszności. Pacjent natomiast brak objawów odbiera jako brak choroby. A to jest nieprawda. Podstawą więc, która może wieść do zmiany tego stanu rzeczy jest edukacja. My to robimy na co dzień, face to face, online. Natomiast na drugim miejscu tego co przeszkadza w prawidłowej terapii i zachowaniu ciągłości leczenia jest ilość inhalatorów koniecznych do podania leków. Czyli, jeżeli pacjent ma trzy leki i do tego trzy inhalatory, to w połowie przypadków nie bierze leków prawidłowo. Jeżeli ma jeden inhalator (trzy leki zamknięte w jednym inhalatorze) to w dziewięćdziesięciu kilku procentach przestrzega zaleceń. Wiemy jakie leczenie jest najlepsze i takie staramy się pacjentom proponować.
Czyli jest jeden inhalator z trzema różnymi substancjami czynnymi, z różnych grup terapeutycznych. Czy działanie tych substancji w takiej postaci jest dłuższe? I czy możliwie najniższe dawki mogą być zastosowane? Bo to wielka wartość dla pacjenta.
W terapii choroby przewlekłej, jaką jest astma, staramy się tak dobierać leczenie, tak żeby jak najniższą dawką leku uzyskać jak najlepszy efekt terapeutyczny. Zależy nam na tym, żeby pacjent nie miał objawów w dzień i w nocy, by dobrze tolerował wysiłek fizyczny i mógł realizować swoją pracę, szkołę w sposób pełny. Jeżeli to się nie udaje, to znaczy, że terapia nie jest dobrze dobrana czy zoptymalizowana. W tym momencie jeżeli mamy podstawowe trzy grupy leków (podstawą leczenia astmy jest steryd wziewny) i od początku do końca terapii, bez względu na to czy to jest pierwszy, drugi, trzeci, czwarty czy piąty etap leczenia według GINA, posługujemy się sterydem, do którego dołączamy kolejne leki. Jeśli steryd wystarczy, to nie ma problemu. Ale często sam steryd nie wystarcza, więc dodajemy kolejny lek, działający na receptor Beta, który rozszerza na siłę oskrzela. Jeżeli pacjent ma nadal objawy, czyli wchodzi na kolejny szczebel astmy, to dodajemy kolejny lek tj. długodziałający, antycholinergiczny, który też rozszerza oskrzela. I połączenie tych trzech leków u większości pacjentów jest w stanie przynieść kontrolę choroby. Mała dawka leków, połączenie siły ich działania w jednym inhalatorze, powoduje, że ponad 70 procent naszych pacjentów może powiedzieć, że ma astmę, ale nie ma objawów albo nie ma zaostrzeń.
Czy terapia trójskładnikowa zmniejsza ryzyko działań niepożądanych?
Zdecydowanie tak, dlatego że jeżeli pacjent bierze niskie dawki leku, to jest mała szansa przedawkowania go. I tu clou polega na tym, że często pacjenci, którzy biorą np. jeden lek, czy doraźnie steryd z innym lekiem, pozwalają sobie na niepełną kontrolę tej choroby. Czyli np. mówią: a wysiłek fizyczny, dobra, odpuszczę, nie pójdę na spacer czy rower, bo się źle czuję. A to jest dla mnie sygnał, że powinienem zmodyfikować leczenie takiego pacjenta. Jeżeli w tym momencie mogę mu dać lek, który pokrywa pełne zapotrzebowanie jego układu oddechowego, bo jest to lek przeciwzapalny i dwa leki rozszerzające oskrzela, które dbają o pełną ich drożność, to pacjent najczęściej nie ma objawów w dzień, w nocy. Normalizują się badania spirometryczne, i pacjent może odetchnąć i robić większość rzeczy, na które ma ochotę. I to jest dla mnie pełna kontrola. Natomiast nie zawsze pełna kontrola dla mnie to jest pełna kontrola dla pacjenta. Pacjenci przez wiele lat przyzwyczajają się do swoich objawów i mówią, że tego nie mogą albo, że mają dni gorsze z astmą i po prostu tak jest. A ja mówię, że nie musi tak być, że można to zmienić. Jest więc ważna kwestia edukacji nas lekarzy, ale też pacjentów, przyswojenia wiedzy, że w XXI wieku możemy mieć astmę i nie mieć jej objawów.
Czy leczenie terapią trójskładnikową modyfikuje, i w jaki sposób, strategię leczenia pacjentów z astmą ciężką?
Terapia trójlekowa pomaga nam leczyć pacjentów z astmą ciężką. Natomiast wdrażamy ją na czwartym etapie leczenia według GINA, czyli u pacjentów mających objawy w dzień i w nocy, wybudzających się często z powodu astmy i mających zaburzenia w badaniach czynnościowych płuc, czyli spirometrii czy pikflometrii. Zdecydowana grupa pacjentów, którzy nie mieli pełnej kontroli, stosując terapię trójlekową najlepiej z jednego inhalatora, lub z kilku, jeżeli przestrzegają zaleceń, to uzyskują pełną kontrolę. I wtedy nie mówimy, że oni mają astmę ciężką, tylko np. astmę kontrolowaną czwartego etapu. Natomiast, są tacy pacjenci, którzy biorą terapię trójlekową i nadal mają objawy oraz zaostrzenia, to są pacjenci z astmą ciężką. I w tym przypadku, u takich pacjentów powinniśmy dokonać fenotypowania, czyli odpowiedzieć sobie i pacjentowi na pytanie, dlaczego choroba ma taką postać, że trzy leki nie potrafią wyciągnąć go z objawów astmy. I stosujemy u nich przeciwciała monoklonalne, w fenotypie alergicznym omalizumab a w fenotypie eozynofilowym benralizumab. I to zdecydowanie jest panaceum na astmę ciężką. Przy pomocy przeciwciał monoklonalnych udaje nam się ustabilizować do 90 procent pacjentów. Ale ci wszyscy pacjenci biorą terapię trójlekową. Ona nam pozwala na to, żeby razem z leczeniem biologicznym ustabilizować stan.
Jak wygląda kwestia dostępności do tego leczenia dla pacjentów z astmą ciężką?
Dostęp jest ograniczony z różnych względów. Mamy czas pandemii i wiele klinik, oddziałów, które realizowały opiekę nad pacjentami z astmą ciężką po prostu zostało „skowidowanych”. Przed pandemią chory zawsze mógł przyjść do swojego oddziału pulmonologii, a teraz nie jest to takie łatwe. Mamy aktualnie w Polsce 58 ośrodków leczenia astmy ciężkiej. Pracuję w jednym z nich. Nasz oddział został również zamieniony na kowidowy. Starając się wyjść naprzeciw chorym, część oddziału zajmującą się pacjentami z astmą ciężką przesunęliśmy w inne bezpieczne miejsca na terenie szpitala. Wymagało to przeorganizowania systemu zarządzania oddziałem i poradniami. Z drugiej strony ważna jest kwestia edukacji, zarówno lekarzy POZ jak i specjalistów, żeby kierowali pacjentów z astmą ciężką do ośrodków leczenia astmy ciężkiej. W poradni powiatowej nie jestem w stanie zaproponować pacjentowi leczenia biologicznego, ale jestem w stanie sprawdzić co się z nim dzieje, czy używa wysokich dawek sterydów wziewnych i innych leków rozszerzających oskrzela, czy ma zaostrzenia choroby wymagające podawania doustnych sterydów. Jeśli tak, to jest to pacjent spełniający kryteria astmy ciężkiej. Wtedy wysyłam go do specjalistycznego ośrodka. Oczywiście nie każdy będzie się kwalifikował, bo część pacjentów ma astmę ciężką i jej objawy, po prostu dlatego że w sposób nieprawidłowy bierze leki. Jest to więc jeden z elementów, który po korekcie powoduje, że odsyłamy taką osobę, mówiąc, że to nie jest astma ciężka. Ale co któryś pacjent skierowany do nas dostaje takie rozpoznanie, dokonujemy fenotypowania i zamawiamy odpowiednie leczenie. Pacjent dostaje przeciwciała monoklonalne, które momentalnie poprawiają stan jego astmy, czyli objawy mijają. No i o to nam chodzi. Zależy nam na tym, żeby lekarzowi chciało się wysłać pacjenta do ośrodka, a pacjentowi, żeby miał apetyt na więcej aktywności życiowej. Zamiast czekać z nadzieją, że może uda mu się doczekać starości, tu i teraz powinien skorzystać z nowoczesnego leczenia.
PL2103187679
