Uporczywe leczenie: kiedy powiedzieć „stop”

Fot. MedExpress TV
- Uporczywa terapia to postępowanie przynoszące pacjentowi więcej cierpienia niż korzyści - powiedział w rozmowie z Medexpressem etyk prof. Paweł Łuków.
Martyna Chmielewska 2018-02-09 10:29

M: Co to jest uporczywa terapia?

Ł: Według nauczania Kościoła katolickiego w uporczywej terapii pacjent jest „utrzymywany przy życiu lub jest się w stanie dać mu jakiś czas życia za cenę kolejnych i ciężkich cierpień.” Polega to na „stosowaniu środków szczególnie wyniszczających i uciążliwych dla chorego, skazując go na sztucznie przedłużaną agonię”. Można powiedzieć, że jest to takie leczenie, które przedłuża życie pacjenta, ale przynosi mu więcej ciężarów niż korzyści.

M: W jakich sytuacjach należy stosować uporczywą terapię, a kiedy pozwolić pacjentowi po prostu odejść?
Ł: Pojęcie uporczywej terapii powstało po to, aby wskazać, kiedy lekarz może zaprzestać leczenia. W tym celu powinien się zastanowić nad korzyściami, jakie pacjent odnosi dzięki leczeniu oraz jakie wiążą się z tym leczeniem ciężary. Terapia będzie uporczywa wtedy, gdy ciężary, jakie pacjent musiałby znosić, są niewspółmierne do odnoszonych przez niego korzyści.
Koncepcja uporczywej terapii powstała po to, aby pomóc lekarzowi zidentyfikować sytuację, z której wolno mu się wycofać. W dużym stopniu będzie to ocena kliniczna. W określonych granicach lekarz może przewidzieć, jakiego rodzaju niepożądane skutki mogą nastąpić i jakich korzyści można się spodziewać. W takich ocenach nie może jednak zabraknąć wzięcia pod uwagę oczekiwań pacjenta, jego preferencji, wytrzymałości, przekonań religijnych itp. One wszystkie stanowią najważniejszy punkt odniesienia przy bilansowaniu korzyści, jakie pacjent może odnieść i cierpień, jakie jest gotowy znosić. Oceny korzyści i cierpień pacjenta nie można sprowadzić do oceny klinicznej. Ocena zasadności kontynuowania leczenia musi też uwzględniać rozmaite konteksty, w których znajduje się pacjent: życiowy, społeczny, emocjonalny, a także światopoglądowy, w tym ten ustanawiany przez wartości religijne. To co dla jednego pacjenta będzie uporczywe, dla innego już takie może nie być.

M: Czy uporczywa terapia jest etyczna?
Ł: Kodeks Etyki Lekarskiej mówi, że lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia uporczywej terapii. Podstawowym obowiązkiem lekarza jest zaś dbanie o dobro pacjenta. Jeśli więc lekarz będzie wdrażał postępowanie, w wyniku którego pacjent poniesie więcej ciężarów niż odniesie korzyści, to będzie postępował wbrew swojemu obowiązkowi.

M: Rodziny często nalegają, żeby lekarze, pomimo kiepskiego stanu chorego, podjęli uporczywe leczenie. Czy z tymi rodzinami nikt nie rozmawia i nie tłumaczy, że stan pacjenta jest bardzo ciężki, że już się nie da?

Ł: Tak naprawdę to często jest problem z nadzieją. Z jednej strony wierzymy, że nadzieja jest czymś co pozwala przenosić góry, ale z drugiej trzeba pamiętać, że nadzieja, która nie ma odpowiednich podstaw w wiedzy, może prowadzić do krzywdzenia innych i popełniania poważnych błędów. Skąd się ta nadzieja bierze? Z różnych źródeł. Z naszych emocji, pragnień, wartości. Wierzymy też w medycynę. Z mediów co jakiś czas dowiadujemy się o kolejnym cudzie medycyny. To też może prowadzić do zawyżonych oczekiwań, czyli bezpodstawnej nadziei.

M: A może wynika to braku odpowiedniej komunikacji pomiędzy lekarzem a pacjentem? Często jest tak, że lekarze nie informują rodziny o tym, jaki naprawdę jest stan chorego…

Ł: Przede wszystkim trzeba pamiętać, że szczegółowe informowanie bliskich może się odbyć za zgodą chorego. Ale i tu pojawiają się trudności, kiedy to informowanie bywa wybiórcze. Skąd to się bierze? Często z nieumiejętności mówienia o trudnych sprawach. A to może wynikać z braku kształcenia w tym zakresie. Z badań NRL wynika, że znakomita większość polskich lekarzy uważa umiejętności komunikacyjne za ważne lub bardzo ważne w ich zawodzie, a równocześnie większość z nich twierdzi, że nie przechodziła szkolenia w tym zakresie. Wciąż też pokutują niechęci i stereotypy związane z informowaniem pacjenta. Czasem bliscy chorego mają zawyżone czy nierealistyczne oczekiwania. Z jednej strony świat ich usposabia do tego, z drugiej od początku nie są wystarczająco dobrze poinformowani o stanie chorego. I kiedy przychodzi sytuacja bez wyjścia, ta informacja spada na nich jak grom z jasnego nieba. Oni cały czas wierzyli, że uda się uratować chorego. Będzie im trudno uwierzyć, że już nie da się nic zrobić.

M: Z drugiej strony, jeśli chory może rozmawiać, to warto go zapytać czy popiera stosowanie uporczywej terapii…

Ł: A to jest już inna sprawa. W przypadku pacjenta, który jest zdolny wyrazić zgodę, odmowa poddania się leczeniu prawie zawsze jest wiążąca. Pacjent może powiedzieć ”Nie życzę sobie takiego lub innego leczenia" i w ten sposób wyznaczyć granice interwencji medycznej. Nie musi więc poddawać się interwencjom, które uznaje za nieodpowiednie dla siebie. Jest to trudna sytuacja dla lekarza, który uważa, że jest w stanie pomóc pacjentowi. Lekarze powinni uczyć się, jak radzić sobie z odmową pacjenta poddania się interwencji, która w ich opinii jest wskazana. Czym innym natomiast jest niepodejmowanie leczenia daremnego.

M: Czyli takie leczenie, które nie przyniesie pacjentowi korzyści….

Ł: Jest to leczenie, które przestało przynosić lub nie przynosi pacjentowi korzyści terapeutycznych. Czym innym jest natomiast uporczywa terapia, której pojęcie pochodzi z katolickiego nauczania moralnego. Mówiąc skrótowo, uporczywa terapia to postępowanie przynoszące pacjentowi więcej ciężarów niż korzyści. Oczywiście lekarz powinien się powstrzymać od działań bezcelowych lub szkodliwych dla pacjenta. Naturalnie, mogą się tu pojawić trudności w ocenie, co stanowi korzyść dla pacjenta. Najlepiej jeżeli można o to zapytać pacjenta. Temu służy etyczna i prawna instytucja świadomej zgody. I jeżeli jest to tylko możliwe, to należy z tej instytucji skorzystać.

Chwile, w których trzeba odstąpić od leczenia to dla lekarza rodzaj testu jego postawy wobec własnego zawodu. Lekarz powinien zadać sobie wtedy pytanie: Co jest dobrem tego pacjenta? Co mogę, a co wolno mi dla niego zrobić? Lekarze mogą zrobić bardzo wiele, ale nie wszystko powinni. To kwestia profesjonalizmu lekarskiego, który kiedyś nazywano powołaniem lekarskim.

Aby odpowiedzieć sobie na te pytania, lekarz musi wcześniej rozstrzygnąć, jakie są granice tego, co jest wymagane w medycynie, a także czy to, co możliwe jest tym, co jest moralnie dopuszczalne lub wymagane. Lekarze są uczeni działania. A czasem mądrość polega na tym, by powiedzieć: Wystarczy.

PDF

Zobacz także