Amyloidoza transtyretynowa (ATTR) ma swój początek w wątrobie: białko w niej produkowane (transtyretyna) ulega rozpadowi do monomerów, które w wyniku patologicznego procesu przekształcają się w amyloid. – Może on odkładać się w różnych narządach, m.in. w sercu, wątrobie, przewodzie pokarmowym, układzie nerwowym, w wyniku czego dochodzi do ich uszkodzenia. W największym stopniu odkłada się w mięśniu sercowym, powodując rozwój kardiomiopatii (amyloidoza transtyretynowa z kardiomiopatią, ATTR-CM). Początkowo dochodzi do przerostu mięśnia sercowego, który grubieje i staje się coraz bardziej sztywny, coraz gorzej więc się kurczy. Chory szybko się męczy, pojawia się duszność wysiłkowa, obrzęki obwodowe, zaburzenia rytmu serca i niewydolność krążenia. Nieleczona choroba ma złe rokowanie: po kilku latach może spowodować zgon – tłumaczy prof. Magdalena Kostkiewicz z Kliniki Chorób Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii CM UJ i Zakładu Medycyny Nuklearnej Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Krakowie.
Amyloid, który niszczy serce
Magdalena Kostkiewicz, prezes Stowarzyszenia Rodzin Pacjentów z Amyloidozą, z wykształcenia jest nauczycielem WF; przez całe życie był osobą aktywną: systematycznie biegał, jeździł na nartach, chodził po górach. – Jeszcze lata temu byłem na Rysach, jeździłem na nartach w Alpach – wspomina. Pierwsze niepokojące objawy zauważył podczas biegania: czuł się tak, jakby ktoś przywiązał mu do nóg odważniki. Początkowo sądził, że jest to spowodowane dłuższą przerwą w ćwiczeniach, jednak objawy nasilały się. Trzykrotnie był na oddziale neurologicznym w szpitalu, gdzie postawiono diagnozę: polineuropatia o nieustalonej przyczynie. Pojawiły się jednak zaburzenia żołądkowe, chudnięcie; kolejny lekarz, u którego szukał diagnozy, połączył objawy w całość, zalecił jeszcze jedno badanie, a później dokładniejszą diagnostykę. Udało się postawić prawidłową diagnozę: dziedziczna amyloidoza transtyretynowa z kardiomiopatią.
– Skierowano mnie na oddział kardiologiczny; byłem zszokowany, bo uważałem, że skoro jestem tak aktywny, to serce mam jak dzwon. Okazało się, że jest uszkodzone. W moim przypadku amyloid „przykleja się” nie tylko do komórek układu nerwowego (stąd problemy z chodzeniem i polineuropatia), ale także do serca. Zostałem zakwalifikowany do podwójnego przeszczepu: serca i wątroby – mówi Zbigniew Pawłowski.
Przeszczep wątroby to szansa na wyleczenie ATTR (przeszczepiona wątroba nie produkuje produktów do syntezy szkodliwego amyloidu). Podwójny przeszczep jest jednak bardzo trudno trudny, obciążony dużym ryzykiem, i wykonuje się go tylko wyjątkowo. Kolejne badania pokazały, że serce jeszcze daje radę i na razie wystarczający będzie przeszczep wątroby. – W szczycie pandemii COVID-19 pojawiła się wątroba do przeszczepienia, jednak miałem objawy infekcji, nie było wiadomo, czy to nie COVID. Transplantacja została odroczona. Miałem szczęście, bo w międzyczasie producent jedynego leku przyczynowego, zarejestrowanego w ATTR, uruchomił w Polsce tzw. program charytatywny. Dziś ok. 30 chorych otrzymuje go za darmo, jako darowiznę od firmy. Lek biorę już prawie 3 lata, przeszczep okazał się niepotrzebny. Jestem dyrektorem szkoły, mogę pracować i normalnie funkcjonować – dodaje Pawłowski.
Leczyć przyczynowo, a nie objawowo
Im szybciej zdiagnozuje się chorobę, tym szybciej można włączyć leczenie, dlatego tak ważne jest, by lekarz, widząc pacjenta z nietypowymi objawami, jak polineuropatia, problemy żołądkowe, chudnięcie, niewydolność serca lub arytmia niepoddająca się leczeniu standardowymi lekami, pomyślał, że przyczyną może to być choroba rzadka, np. ATTR. – Amyloidoza transtyretynowa może mieć zróżnicowany obraz kliniczny, w który wpisuje się wiele niecharakterystycznych objawów, związanych z rozwijającą się kardiomiopatią, ale również neurologicznych, stawowych, gastrycznych. Powoduje to, że najczęściej do rozpoznania choroby mija wiele miesięcy, a nawet lat. Rozpoznanie ATTR serca wymaga kompleksowej diagnostyki. Jeszcze niedawno niezbędne było wykonanie badania histopatologicznego, obecnie postęp technologiczny sprawił, że najważniejszą rolę w rozpoznaniu pełni badanie scyntygraficzne. Pomocne jest też badanie echokardiograficzne oraz badanie rezonansu magnetycznego serca – mówi dr Katarzyna Holcman z Oddziału Klinicznego Chorób Serca i Naczyń Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Krakowie.
Na razie nie ma leków, które powodowałyby „rozpuszczenie się” amyloidu, który już odłożył się w sercu. – Mamy dziś dostępne dwie grupy leków. Pierwsza to leki objawowe, stosowane w niewydolności serca i arytmii; niestety często są one źle tolerowane przez pacjentów, a niekiedy nawet przeciwwskazane, gdyż mogą nasilać objawy choroby. Musimy je stosować bardzo ostrożnie – mówi prof. Kostkiewicz. Druga grupa leków to leczenie przyczynowe. – Jest kilka obiecujących terapii, jednak jak na razie jedyną zarejestrowaną do leczenia kardiomiopatii w przebiegu ATTR jest tafamidis. Został zarejestrowany w 2018 r. przez FDA, a w 2020 przez Europejską Agencję Leków (EMA), na podstawie badania, w którym uczestniczyło ponad 400 pacjentów, co jak na chorobę rzadką jest bardzo dużą liczbą. Wyniki opublikowano w prestiżowym amerykańskim piśmie New England Journal of Medecine. Badanie udowodniło, że lek działa, jest bezpieczny, nie powoduje poważnych powikłań. Zapobiega tworzeniu się niebezpiecznych związków, które są amyloidogenne, zapobiega odkładaniu się amyloidu w sercu. Efektem jego stosowania jest lepsza wydolność fizyczna chorych, poprawa jakości ich życia, zmniejszenie liczby nagłych hospitalizacji z powodu zaostrzenia choroby. A co najważniejsze: lek wydłuża życie chorych – podkreśla prof. Kostkiewicz.
W Polsce lek nie jest refundowany, jednak ok. 30 pacjentów otrzymuje go w ramach programu charytatywnego producenta leku – w dwóch ośrodkach: w Oddziale Kardiomiopatii w Narodowym Instytucie Kardiologii w Aninie, oraz w Klinice Chorób Serca i Naczyń UJ, w Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Krakowie. – Na podstawie naszych obserwacji pacjentów, widzimy, że leczenie jest bezpieczne, nie powoduje poważnych działań niepożądanych. Lek jest w formie kapsułek, więc jego przyjmowanie jest łatwe dla pacjenta. Najważniejsze jest jednak, że widać poprawę stanu chorego, a jest to choroba o bardzo niekorzystnym rokowaniu. Dzięki temu, że istnieje program lekowy charytatywny możemy pomóc chorym, wydłużyć im życie, poprawić jego jakość – dodaje prof. Kostkiewicz.
Efektywność leczenia widzi u siebie Zbigniew Pawłowski. – Co prawda nie mogę biegać i nie chodzę już tak sprawnie jak kiedyś, jednak nadal normalnie pracuję, funkcjonuję. Wyniki badań kardiologicznych są bardzo dobre, widzę, że choroba serca nie postępuje, nie jest też potrzebny przeszczep – mówi Pawłowski.
Pacjenci i eksperci czekają na zmianę decyzji ministra
Tafamidis jest już refundowany w 15 krajach w Europie; w Polsce znajduje się w procesie refundacyjnym. W grudniu 2021 r. Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Teryfikacji nie rekomendował jednak objęcia go refundacją; podstawowym argumentem przeciw była cena. W czerwcu 2022 r. Minister Zdrowia wydał decyzję o odmowie objęcia leku refundacją.
Zbigniew Pawłowski napisał w tej sprawie list do Ministra Zdrowia, z prośbą o powtórne przeanalizowanie decyzji. – To lek, który został zarejestrowany jako bardzo skuteczny w leczeniu chorych na ATTR; obecnie jedyny lek ratujący nam życie. Skuteczność działania oprócz wyników badań klinicznych potwierdzają nasze wyniki i nasza zdecydowanie lepsza kondycja zdrowotna – napisał w liście.
Nadzieję na zmianę decyzji Ministerstwa Zdrowia mają też eksperci. – Nie można porównać leków objawowych, które dziś możemy stosować, z leczeniem przyczynowym. Niektóre badania dowodzą, że część typowych leków stosowanych w niewydolności serca nie przynosi korzyści, a wręcz może szkodzić, co ma uzasadnienie w samej istocie choroby: jeśli mięsień sercowy jest sztywny, wypełniony nieprawidłową strukturą białkową, jaką jest amyloid, to niewiele pomogą leki, które mają poprawić jego kurczliwość. Tafamidis został zaakceptowany przez FDA, EMA: to też powinien być argument, że jest skuteczny. ATTR-CM to choroba rzadka, mamy zdiagnozowanych kilkudziesięciu pacjentów, dlatego należy zrobić wszystko, by wydłużyć ich życie i poprawić jego jakość, jeśli mamy dostępny lek – mówi prof. Kostkiewicz.
– Po naszych pacjentach stosujących lek w ramach programu charytatywnego widzę jednoznacznie redukcję śmiertelności, poprawę jakości życia, stabilizację choroby, redukcję liczby hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca. Jako kardiolodzy leczący pacjentów z amyloidozą transtyretynową w eksperckich ośrodkach widzimy potrzebę refundacji tego leku. Stosowanie tafamidisu jest zgodne z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego: to jedyny lek wymieniony w klasie pierwszej, czyli najwyższej, zalecany do stosowania w kardiomiopatii w przebiegu amyloidozy transtyretynowej – zaznacza dr Katarzyna Holcman.
Pacjenci i eksperci z nadzieją czekają na powtórne przeanalizowanie decyzji o refundacji leczenia przez Ministra Zdrowia. – Biorąc pod uwagę ogromne wsparcie ze strony Ministerstwa Zdrowia w zakresie Planu dla Chorób Rzadkich, refundacja leku dałaby pacjentom ogromną szansę i nadzieję. Nasza grupa nie jest duża, dlatego koszty dla budżetu nie byłyby wysokie. Mając ten lek, mogę pracować, odprowadzać składki. Brak leczenia to byłoby odebranie mi szansy: nie tylko mi, ale też innym chorym – zaznacza Zbigniew Pawłowski.
Autor: Katarzyna Pinkosz
Materiał pochodzi z serwisu: www.amyloidoza.edu.pl
