Jak w tej chwili wygląda terapia w obszarze zaawansowanego raka piersi?
Systemowe leczenie zaawansowanego raka piersi w ogromnym stopniu zależy od biologicznych cech nowotworu. Można wyróżnić trzy duże grupy tego nowotworu w zależności od ekspresji jego cech biologicznych. Do jednej należą raki mające nadmierną ekspresję receptora HER2. W ich leczeniu wiodącą rolę odgrywają leki hamujące szlak przewodzenia związany z tym receptorem. Pierwszym, który już od wielu lat jest dostępny dla pacjentów, jest trastuzumab czyli herceptyna. To nasze instrumentarium zostało wzbogacone o kolejne leki, które blokują receptor na zasadzie przeciwciał monoklonalnych: pertuzumab czy lek Kadcyla (który jeszcze oprócz tego zawiera element działania cytostatycznego), czy lapatynib, działający od wnętrza komórki. Podstawową rolę w leczeniu tych chorób odgrywają leki anty-HER2 kojarzone z klasycznymi cytostatykami. Najlepszą metodą leczenia tych chorych z wyboru pierwszego rzutu jest leczenie złożone z trastuzumabu, czyli herceptyny, pertuzumabu, czyli Perjety i docetakselu. Drugą grupą są chorzy na raka tzw. trójujemnego. Są to nowotwory, które nie wykazują ekspresji. Trwają intensywne poszukiwania leków, które mogłyby być przydatne. Jest pewna jaskółka dla tych osób, które zachorowały będąc nosicielami mutacji genu BRCA1 lub BRCA2: leki hamujące tzw. enzymy PARP, na przykład olaparib, które wykazały się aktywnością. Podobnie zresztą jak w raku jajnika. Trzecia grupa chorych, największa, to blisko dwie trzecie wszystkich pacjentów. Są to kobiety, których raki zawierają ekspresję receptora estrogenowego. Ekspresja tego receptora jest surogatem reaktywności na leczenie hormonalne. Raki te bowiem w swojej biologii zależą od stężenia endogennych estrogenów. Zmniejszenie biologicznego oddziaływania tych endogennych estrogenów na komórki nowotworu prowadzi do korzystnych terapeutycznie efektów, czyli do remisji.
Czy w tym przypadku mamy dostępne leczenie?
Leczenie hormonalne to najstarsza metoda leczenia systemowego nowotworów. Od końca XIX wieku istnieją jej pierwociny. Przez wiele ostatnich lat nie było żadnych nowych cząsteczek i pomysłów na leczenie. Wiadomo, że klasyczne leki posiadają swoje pewne spektrum działania. Ale wiemy, że nie wszyscy chorzy na te leki reagują, a u prawie wszystkich dochodzi prędzej czy później do nawrotu choroby. Rozwój biologii molekularnej, nauk podstawowych, spowodował, że zasady funkcjonowania komórki i metabolizmu zostały lepiej poznane. Skojarzono klasyczne leki hormonalne, znane od dziesiątków lat, z lekami nowej generacji, z zupełnie nowymi cząsteczkami, które blokują zależne od cyklin kinazę IV i VI (kinazy to białka, które odpowiadają za kontrolę tempa podziału komórki). I tak badany jako pierwszy preparat palbocyklip w skojarzeniu z letrozolem wykazał, że pacjenci, którzy nie byli wcześniej leczeni, a teraz zostali poddani leczeniu tym eksperymentalnym sposobem, mają czas wydłużony do progresji blisko dwukrotnie. To jest ogromna różnica.
Już Pan Profesor wspomniał, że te inhibitory zależne od cyklin kinazy IV i VI uznane zostały za przełom w terapii zaawansowanego raka piersi. Co to oznacza dla pacjentek: czy wydłużenie życia, czy podnoszenie jakości życia?
Obecne badania mówią, że czas wolny od nawrotu wydłuża się w sposób znaczący, mniej więcej do ponad dwóch lat. Dotychczasowe badania nie wykazały wydłużenia czasu przeżycia całkowitego. Trzeba wiedzieć, że hormonozależne nowotwory mają bardzo wolną dynamikę, znacznie wolniejszą niż raki z receptorem HER2-dodatnim, w związku z tym bardzo trudno jest wykazać wpływ jakiegokolwiek leczenia na przeżycie całkowite. Chorzy po jednym badaniu są leczeni innymi sposobami, które nie są już tak kontrolowane, a ostateczny wynik przeżycia to suma wszystkich terapii, które otrzymują po drodze. W takiej grupie chorych bardzo trudno wykazać wydłużenie przeżycia całkowitego. Natomiast korzyści jakie pacjenci odnoszą z leczenia skojarzonego inhibitorami zależnie od cyklin kinazy IV i VI (np. palbocyklib czy rybocyklip) to wydłużenie czasu do progresji, który osiąga się bez zwiększenia istotnych działań niepożądanych. To bardzo dużo. W efekcie stwarza się tym chorym możliwość kontynuowania funkcjonowania w sposób mało zaburzony przez samoleczenie, tzn. przyjmowanie leków w tabletkach bądź zastrzykach domięśniowych. Nie mają działań niepożądanych, które by w sposób istotny rozregulowały czynności życiowe. Udało się uzyskać poprawę wyników leczenia bez istotnego wzrostu toksyczności, a zazwyczaj wzrost intensywności leczenia, czyli dodanie jednego leku do drugiego, powoduje wzrost toksyczności. Tu tak nie jest. Te leki są u progu swojej wielkiej, myślę, kariery. Są już wpisane przez międzynarodowe towarzystwa naukowe do rekomendacji zarówno do leczenia w skojarzeniu z letrozolem w leczeniu tzw. pierwszego rzutu, czy w skojarzeniu z fulwestrantem do leczenia drugiego rzutu.
Czy są dostępne w Polsce?
W Polsce są one zarejestrowane, czyli teoretycznie mogą być przepisywane na receptę, są to leki w tabletkach dostępne w lecznictwie otwartym, jednak ze względu na ich bardzo wysoki koszt ta dostępność w sposób realny nie istnieje. I dopóki nie zostaną polskim pacjentom zrefundowane, dopóty polscy chorzy nie będą mogli z tego dobrodziejstwa skorzystać.
Czy w Polsce jest grupa pacjentek, które skorzystały z tego leczenia do tej pory np. w ramach programów lekowych?
Nie ma programu lekowego i nie ma żadnego sposobu refundowania. Mogę sądzić, że pojedyncze osoby korzystają z tego leczenia, ale wiąże się to z własnym ogromnym wydatkiem finansowym rzędu kilkunastu tysięcy złotych miesięcznie. Skala zaś na potencjalne wskazania liczona jest w tysiącach. Trudno więc mówić, że jest dostępność do tego leczenia.
Na świecie są już dane pokazujące nam skuteczność tego leczenia?
Tak, inaczej nie byłyby zarejestrowane. Odbyły się badania randomizowane i leki te są wpisane do międzynarodowych zaleceń i algorytmów postępowania.
