Cz. V
Położna przy podejmowaniu czynności związanych z samodzielnym wykonywaniem świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych nie powinna wykraczać poza swoje umiejętności zawodowe. Do wykonywania niektórych świadczeń zdrowotnych, powinna posiadać szczególne umiejętności zawodowe, uzyskiwane w drodze doskonalenia zawodowego (kształcenia podyplomowego) (§ 7 rozporządzenia).
Podjęcie się czynności, do których nie ma ona odpowiedniej wiedzy i umiejętności, może zostać uznane – poza przypadkami nagłymi – za winę położnej.
Położna ma prawo do samodzielnej decyzji o celowości zastosowania danych czynności w granicach przygotowania zawodowego. A zatem, należy uznać zawód położnej za zawód wykonywany w sposób niezależny intelektualnie.
Element niezależności intelektualnej cechuje czynności powierzone położnym, polegające na prowadzeniu fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu i połogu. Położna może samodzielnie wykonywać zawód zarówno w zakładzie opieki zdrowotnej, jak i poza zakładem opieki zdrowotnej, w ramach praktyki.
Ustawodawca nie uzależnia wykonywania świadczeń zdrowotnych „bez zlecenia” od konieczności współpracy z lekarzem i zapewnienia przez niego nadzoru nad czynnościami wykonywanymi przez położną.
Wątpliwości interpretacyjne pojawiają się w związku z przyjętą formą zapisu § 6 rozporządzenia: położna zatrudniona w zakładzie opieki zdrowotnej albo wykonująca opiekę nad pacjentką poza zakładem, jeśli w jej obecności pacjentka została objęta opieką lekarską, jest zobowiązana niezwłocznie poinformować lekarza o samodzielnym wykonywaniu świadczeń wymienionych w rozporządzeniu oraz o podanych lekach. Zapis ten stwarza możliwość faktycznego ograniczenia swobody postępowania w chwili objęcia opieką lekarską pacjentki w obecności położnej, wykonującej czynności bez zlecenia lekarskiego. Innymi słowy, w momencie objęcia opieką lekarską pacjentki, „kończy” się samodzielne udzielanie świadczeń zdrowotnych przez położną. Taka interpretacja przytoczonego uregulowania jest niewłaściwa i sprzeczna z zasadą wyrażoną w art.2 u.z.p.p. - zawód położnej jest zawodem samodzielnym. Jeżeli jednak, ze względu na nieprawidłowy przebieg ciąży, porodu lub połogu do działania włącza się lekarz i obejmuje pacjentkę opieką lekarską, to za naturalną konsekwencję należy uznać przekazywanie przez położną wszystkich informacji co do podjętych dotychczas przez nią działań, ale nie oznacza to zakwestionowania jej samodzielności (niezależności) zawodowej.
Obowiązek udzielenia informacji nie jest równoznaczny z nadzorem merytorycznym, a raczej oznacza włączenie się lekarza jako równorzędnego partnera (a przynajmniej zamiar włączenia się) w proces udzielania świadczeń zdrowotnych.
Natomiast mogą pojawić się spory kompetencyjne pomiędzy położną a lekarzem, jeżeli poród przebiega fizjologicznie i nie ma potrzeby interwencji lekarskiej, natomiast lekarz włącza się w jego przebieg. Wyeliminowanie ewentualnych nieporozumień wymaga doprecyzowania zakresów kompetencji położnej i lekarza. Potwierdzeniem poczynionych uwag na temat samodzielności zawodu położnej jest również wykonywanie zawodu w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych „na zlecenie lekarskie”. Wykonując zawód, położna jest zobowiązana do udzielania świadczeń zdrowotnych na zlecenie lekarza, odnotowanych w dokumentacji medycznej (art.22 ust.1.u.z.p.p.).
Zasadniczą kwestią jest odróżnienie „zleceń lekarskich” od „poleceń lekarza”.
Zlecenia lekarskie różnią się zasadniczo od poleceń przełożonych wydawanych na podstawie art.100 § 1 Kodeksu pracy.
Pracodawca może wydawać pracownikowi polecenia, dotyczące sposobu wykonywania umówionej pracy. Pracownik nie jest uprawniony do kontroli i kwestionowania słuszności poleceń służbowych. Za niewykonanie polecenia pracownik ponosi odpowiedzialność, chociażby polecenie było obiektywnie wadliwe.
Natomiast zlecenie lekarskie wydawane jest położnej ze względu na udzielanie świadczeń zdrowotnych.
Polecenia odnoszą się do organizacyjnych obowiązków położnej, zlecenia dotyczą obowiązków o charakterze medycznym.
Zlecenie nie wyklucza samodzielnego stosowania czynności zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych. Wydanie zlecenia położnej nie stawia jej w pozycji podwładnego wobec lekarza. Zlecenia lekarskie mogą być wydawane położnej, udzielającej świadczeń zdrowotnych zarówno na podstawie umowy o pracę, umowy cywilnej, jak i położnej, wykonującej zawód w ramach praktyki indywidualnej i grupowej.
Nie ma przepisów, ujmujących w sposób całościowy zakres czynności (świadczeń zdrowotnych), które może wykonać położna na zlecenie lekarza. Nie ulega wątpliwości, że położna może na zlecenie lekarza udzielić wszystkich świadczeń zdrowotnych, które zostały wymienione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 września 1997 r. w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, wykonywanych przez położną samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego, oraz zakresu i rodzaju takich świadczeń, wykonywanych samodzielnie przez położną, posiadającą odpowiednią specjalizację, kurs specjalistyczny lub kwalifikacyjny – jeżeli jest to wymagane tym rozporządzeniem. W praktyce prowadzi to do paradoksalnej sytuacji – zlecania wykonywania świadczeń zdrowotnych co do zastosowania których ustawodawca upoważnił samą położną. Po raz kolejny, należy postulować doprecyzowanie zakresów kompetencyjnych pomiędzy położną i lekarzem, ponieważ zapis ten w obecnej postaci koliduje z zasadą samodzielnego wykonywania zawodu przez położną. Położna może wykonywać na zlecenie lekarza również inne niż wymienione w rozporządzeniu czynności, jeżeli jest do tego odpowiednio przygotowana. Na przykład, jedynie na zlecenie lekarza, położna zakładu opieki zdrowotnej może dokonać przetoczenia krwi, pod warunkiem, że odbyła organizowane przez regionalne centrum, Wojskowe Centrum lub Centrum MSWiA odpowiednie przeszkolenie praktyczne i teoretyczne potwierdzone zaświadczeniem (art.21 u.p.s.k.). Na zlecenie lekarza, zapisane w dokumentacji medycznej, położna może podawać leki, również inne niż wymienione w rozporządzeniu i to niezależnie od warunków, w jakich lek jest podawany, np. w domu pacjentki, bez obecności lekarza. Zlecenie wykonania przez położną określonego świadczenia musi mieć formę pisemną, w tej bowiem formie prowadzona jest dokumentacja medyczna, zgodnie z przepisami w sprawie dokumentacji medycznej. Prawo nakazuje poszanowanie prawa człowieka do samostanowienia i uzgadnianie wszelkich poczynań z pacjentem. i dlatego obowiązek wykonywania „zleceń lekarskich” należy rozpatrywać w kontekście odpowiedzi na pytanie: czy zlecenie lekarskie jest dla położnej, czy dla pacjentki? W przypadku „zleceń lekarskich” mamy do czynienia ze specyficzną formą komunikacji na linii lekarz pacjentka-położna. Lekarz, zlecając wykonanie określonego świadczenia zdrowotnego, wskazuje, co jest niezbędne w danych okolicznościach dla pacjentki – jakie leki, zabiegi i w jaki sposób powinny być przez pacjentkę stosowane. Czyni to na piśmie, przy nazwisku konkretnej osoby. Stanowi to pisemną informację dla położnej, że pacjentka jest w trakcie leczenia. Zadanie położnej polega zatem na udzieleniu pacjentce pomocy w dostosowaniu się do wymogów leczenia, a następnie na potwierdzeniu tego na piśmie, w celu przekazania lekarzowi informacji zwrotnej o przebiegu procesu leczenia i ewentualnych spostrzeżeniach, mogących mieć wpływ na dalsze decyzje. Wyjątkiem od przedstawionej zasady jest sytuacja, gdy położna zobowiązana jest wykonywać ustne zlecenia lekarza. Ma to miejsce podczas zabiegów, ratujących życie pacjenta i w sytuacjach, grożących bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia lub poważnym uszczerbkiem na zdrowiu pacjentki. Należy zatem wyraźnie podkreślić, iż zgodnie z art.22 ust.2 u.z.p.p. w sytuacji, gdy nie ma potrzeby wykonywania zabiegów, ratujących życie pacjenta i w sytuacjach, grożących bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia lub poważnym uszczerbkiem na zdrowiu pacjenta, położna (także pielęgniarka) nie ma obowiązku wykonywać ustnego zlecenia lekarza.
Położna, wykonując zlecenie, ma prawo uzyskania od lekarza informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych metodach diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych i dających się przewidzieć następstwach podejmowanych działań, w zakresie niezbędnym do udzielanych przez siebie świadczeń zdrowotnych. Jeśli potrzeba wykonania określonego zlecenia lekarskiego wywoła u położnej uzasadnione wątpliwości, ma prawo zwrócić się do lekarza i to po jego stronie będzie obowiązek udzielenia położnej stosownych wyjaśnień. Odpowiednikiem praw są z drugiej strony obowiązki określonych podmiotów (art.22 ust. 4 u.z.p.p.).
Autor:
Patrycja Kolassa – mgr położnictwa, członek Stowarzyszenia Pielęgniarki Cyfrowe.
