Medexpress: Na ile jesteśmy zabezpieczeni w nadchodzącym sezonie infekcyjnym? Jakie zmiany systemowe są konieczne, żeby rzeczywiście zabezpieczyć pacjentów, szczególnie tych, znajdujących się w grupach ryzyka? W jakiej jesteśmy w tej chwili sytuacji epidemiologicznej? Czy mamy jeszcze szansę zbudować odporność populacyjną by uniknąć pików w sezonie zachorowań?
Prof. Joanna Zajkowska: Nie mamy dokładnych danych. Mogę się opierać na doświadczeniach swojej kliniki, bo mamy w niej już sporo zachorowań na Covid. Trafiają do nas oczywiście pacjenci obarczeni już pewnym ryzykiem, dlatego są hospitalizowani. Nie rejestrujemy jeszcze zachorowań na grypę. Ale w naszym regionie geograficznym szczyt zaczyna się właśnie teraz i nasila z końcem lutego, początkiem marca. Natomiast RSV rejestrujemy teraz jako pojedyncze zachorowania wśród dorosłych, ale sezon się już zaczyna, bo jest to pora gwałtownego oziębienia się i więcej przebywamy w zmiennych warunkach atmosferycznych, kichamy oraz kaszlemy i transmitujemy patogeny oddechowe.
Dr Piotr Dąbrowiecki: Ja reprezentuję Klinikę Chorób Infekcyjnych i Alergologii i jeśli chodzi o WIM, widzimy podobną sytuację. Są pojedynczy pacjenci hospitalizowani z powodu Covid-19 o ciężkim przebiegu. Natomiast, rzeczywiście grypa oraz RSV są jeszcze przed nami i warto było by się na nie przygotować. I takim polecanym od lat pacjentom sposobem są szczepienia chociażby przeciwko grypie. Zdarzają się nam ich entuzjaści, ale częściej trafiamy na osoby, które mówią: ja w tym roku chyba się nie zaszczepię. Boleję nad tym. I mimo, że staramy się być bardzo przekonujący co do szczepień, to ponosimy częściowo porażkę. Oczywiście radzimy pacjentom ogólne zasady jak odpowiednio dobrana dieta, długi sen (na ile pacjent może sobie pozwolić), wysiłek fizyczny, ale wiadomo, że w zmaganiach z wirusem, szczepienie jest najbardziej istotnym elementem.
Medexpress: Patrząc na dane z UE, widzimy, że liczba zachorowań na Covid rośnie. W Warszawie prowadzony jest monitoring ścieków, gdzie widać, że liczba zakażeń się zwiększa. Obecnie w Polsce czekamy na nową szczepionkę przeciwko Covid-19, która ma uderzać w konkretny wariant wirusa Kraken. Pan minister Miłkowski kilka dni temu mówił, że będzie ona dostępna w listopadzie. Dlaczego to jest ważne abyśmy mieli dostęp do szczepionki, która precyzyjnie atakuje w ten rodzaj wirusa?
Prof. Joanna Zajkowska: Wirus się zmienia, warianty się zmieniają, w związku z czym szczepionki powinny być coraz bardziej dopasowane, by trafiały w warianty, które aktualnie stanowią zagrożenie. Mamy grupy osób, które mogą poważanie zachorować, więc ta szczepionka powinna być jak najlepsza. Szczepionki, którymi w tej chwili dysponuje są dwuwalentne, zawierające już wirusa z grupy omikronów. Może udać nam się znaleźć jeszcze taką szczepionkę. Osoby szczepione szczepionką dwuwalentą jakąś odporność generują. Natomiast wszystkie wytyczne i rekomendacje mówią o szczepionce opartej na XBB.1.5, szczepie, który jest podstawowym wariantem mikronowym zabezpieczającym nas przed kolejnymi mutacjami rodziny omikron. Czekamy na tę szczepionkę. Natomiast grupa, która jest wrażliwa może szukać szczepionek dwuwalentnych, które na rynku można jeszcze spotkać.
Medexpress: Czy szczepionki poprzedniej generacji, które są dostępne dla pacjentów w Polsce, będą działały na wariant XBB.1.5?
Prof. Joanna Zajkowska: Szczepionka składająca się z dwóch elementów (dwuwalentna), ze szczepu podstawowego i zawierająca wariant omikronowy, po części działa, przygotowuje nas w jakiś sposób. Natomiast nie jest idealna. Rekomendowana jest szczepionka monowalentna skierowana już tylko na warianty omikron.
Medexpress: Jakie rodzaje szczepionek rekomenduje WHO i ECDC?
Dr Piotr Dąbrowiecki: Jak powiedziała pani profesor, jest szczepionka monowalentna omikronowa. Patrząc natomiast na realia będzie nam ciężko pewnie uwierzyć, że ta szczepionka pojawi się w dużej ilości w Polsce, i że pojawią się też chętni do wyszczepienia nią. A żeby szczepionka była skuteczna, odpowiednia ilość osób wymieniających między sobą aerozol, musi być zaszczepiona. Obecna jeszcze na rynku dwuwalentna szczepionka zawierająca część omikronową daje jakieś zabezpieczenie pod względem immunologiczny i może nas chronić w większym stopniu przed zgonem czy zapaleniem płuc. Czekamy co przyniesie rzeczywistość. Ja byłbym tu sceptyczny i nie liczył, że sprowadzimy dla wszystkich szczepionkę zgodną z wytycznymi WHO, czyli tę tylko omikronową. Chociaż podejście do zarządzania leczeniem jest taka, że niby mamy paxlovid, a tak naprawdę go nie ma. A sezon się zaczyna i mamy grupy pacjentów z chorobami przewlekłymi, z niedoborami odporności, grupy chorych na astmę, POChP (jak moi pacjenci), które skorzystałyby z tego leku. Rekomendacje są ważne, ale co do realiów byłbym sceptyczny. Entuzjazm do szczepień przeciwko Covid-19, jaki nam towarzyszył w trakcie pandemii, już się raczej nie pojawi.
Medexpress: Czy Pani Profesor zdanie jest podobne?
Prof. Joanna Zajkowska: Tak. Na problemy logistyczne i organizacyjne nie mamy wpływu. Ale pacjent musi mieć wolę zaszczepienia i wiedzę, że szczepionka jest mu potrzebna. Myślę, że tu ciągle mamy dużo do zrobienia (efekt działań antyszczepionkowców zrobił swoje) oraz z przekonaniem społeczeństwa, że szczepienia są istotne i ważne, bo z tym różnie bywa. Problem mamy z edukacją w przestrzeni publicznej. I nie powinno się to odbywać przez nas lekarzy, bo często jest to kojarzone, że mamy w tym jakiś swój interes. Za mało jest w przestrzeni publicznej propagowania wiedzy, reklam na temat szczepień, informacji od tzw. Goździkowej, żeby pacjent wiedział, że on potrzebuje szczepienia, żeby je chciał i że mu ono pomoże.
Medexpress: A jakie są argumenty za tym, aby zaczekać na dostawę nowej szczepionki przeciwko Covid-19?
Prof. Joanna Zajkowska: Jest to szczepionka bardziej dopasowana. W tej chwili mamy rodzinę omikronów. Jakie warianty u nas dominują i w jakich proporcjach, pewnie się nie dowiemy. Możemy oglądać wyniki badań z krajów sąsiednich i domyślać się tego. Natomiast w wytycznych jest wariant XBB, który ma być skuteczny przeciwko całej familii omikronowej, bez względu jaki wariant będzie u nas dominował. Byłaby to najlepsza szczepionka, ponieważ mamy ogromną grupę osób mogących ciężko zachorować. Mamy je w tej chwili na oddziale. To są osoby starsze z zapaleniem płuc, powikłaniem zatorowości. I takie przypadki będą, dlatego najlepszą metodą jest jednak wzmocnienie odporności poprzez podanie szczepionki. To nie zagwarantuje nam, że takie osoby nie zachorują, albo że nie zachorują ciężko, ale to jest to, co możemy zrobić, ponieważ powinniśmy uprawiać medycynę według najnowszej i najlepszej wiedzy jaką posiadamy.
Medexpress: Przytoczę słowa prof. Flisiaka, który w jednej ze swoich publicznej wypowiedzi przedstawił dość niepokojącą wizję odnośnie dostępności leków antywirusowych. Cytuję „Na oddziale mam tylko pojedyncze opakowania, które są w dodatku z terminem ważności do października, listopada. Jednak zgodnie z moją wiedzą większość szpitali nie posiada już żadnych zapasów. Obawiam się takiej sytuacji, że będę miał pod opieką pacjenta z ciężkim przebiegiem zakażenia koronawirusem, a nie będę go miał czym leczyć.” Czy to znaczy, że nie odrobiliśmy lekcji z pandemii?
Dr Piotr Dąbrowiecki: Akurat w naszym szpitalu mamy zabezpieczone leki. Ale to Wojskowy Instytut Medyczny i tu od lat jesteśmy przyzwyczajeni do zabezpieczania się w taki sposób by mieć trochę więcej niż mniej. Ale, oczywiście, jeśli epidemia wybuchnie na szeroką skalę, nie wystarczy tej ilości dla wszystkich. Myślę więc, że trochę nie odrobiliśmy lekcji. Postrzegam to w ten sposób: w pandemii wszystkie ręce na pokład. Każdy pracował po to, by okiełznać rzeczywistość trochę nieznaną i trochę straszną. W tej chwili to przyschło. I powiem szczerze, niestety brakuje mi w debacie publicznej przekazu ze strony mediów do społeczeństwaszeroko pojętego, że czas pandemii się skończył, ale czas infekcji zaraz się zacznie. W tym momencie mamy leki doustne, które moglibyśmy zastosować w pierwszych dniach u pacjentów z ciężkim POChP, astmą, z włóknieniem płuc. Wcześniej dostępu do tych leków nie mieliśmy i mówiliśmy, że gdybyśmy mieli taką tabletkę, byłoby super. Mamy taką tabletkę a jednak na tę chwilę są inne priorytety. Rozumiem, że przed 15 października wszystko, łącznie z medycyną, zostało zamrożone, ale to nie dotyczy wirusów i sezonu infekcyjnego. I nie zależnie co się po wyborach wydarzy, ten sezon będzie. Trzeba by nim a jakiś sposób zarządzić. Zarządzanie w trakcie epidemii jest najgorszą formułą, bo zawsze się popełnia błędy i wydaje kilka razy więcej niż przygotowując się na spokojnie z nią, wyposażając miejsca w chociażby leki doustne. Podać te leki i tak naprawdę uratować życie tych pacjentów z grup szczególnie zagrożonych. A my, jak zwykle, troszkę niefrasobliwie podchodzimy do tego, licząc na to, że to będzie łagodna jesień, że nie dojdzie do sytuacji kiedy Covid, grypa, RSV zacznie zbierać śmiertelne żniwo.
Medexpress: Co musi się zmienić w systemie i jakie decyzje muszą być podjęte, żebyśmy mówili, że profilaktyka szczepienna jest złotym standardem a dostęp do skutecznego leczenia antywirusowego powszechne, dostępne, refundowane?
Prof. Joanna Zajkowska: To bardzo trudne pytanie. Ale chciałam powiedzieć, że mieliśmy już do czynienia z paxlovidem. Wypróbowaliśmy ten lek. Okazał się niezwykle skuteczny na samym początku objawów. Włączony przy pierwszych objawach w wielu przypadkach zatrzymywał przebieg choroby, czyli nie dopuszczał do jej ciężkiego przebiegu. W związku z tym wiemy jaka jest jego skuteczność i działanie. Nie obserwowaliśmy powikłań i dlatego jest to lek absolutnie pożądany, który powinniśmy mieć. Kraje sąsiednie go mają. Wypytuję o niego swoich kolegów z innych krajów. tam ten lek jest dostępny. Jest mniej lub bardziej refundowany, ale zawsze jest to cena przystępna dla zwykłego pacjenta. W związku z tym, nasze oczekiwania są takie, że powinien on być u nas od dawna. Dlaczego go nie mamy? Nie znamy kulis decyzji, kwestii logistyki czy zarządzania. Gdyby lekarze mogli decydować czy chcą mieć dostęp do tego leku, myślę, że w 100 procentach wszyscy by go chcieli (szczególnie lekarze POZ) by pacjenci nie trafiali do szpitala dzięki zmniejszeniu transmisji i zapobieżeniu ciężkiemu przebiegowi choroby. Nie wiemy dlaczego tego leku nie ma. On gdzieniegdzie jest jeszcze dostępny z poprzednich partii czy dzięki uprzejmości firmy, która go produkuje. Natomiast nie ma refundacji na niego i powszechnego do niego dostępu.
Medexpress: Polacy chętnie szczepili się w aptekach w czasie pandemii. Mieli do nich blisko i czuli się w nich bezpiecznie. Farmaceuci są chętni, by szczepienia w aptekach były wykonywane. Ministerstwo ostatnio poszerzyło listę szczepień, które będą mogły być wykonywane w aptekach, o pneumokoki. Czy to jest duże ułatwienie? Czy te szczepienia powinny się w aptekach odbywać i w jakim zakresie? Czy to poszerzenie o pneumokoki jest istotne dla bezpieczeństwa pacjenta?
Dr Piotr Dąbrowiecki: To bardzo istotne. Uważam, że szczepienia na terenie aptek powinny się odbywać. Oczywiście personel powinien być do tego przeszkolony oraz przeznaczone do szczepień miejsce. Natomiast poszerzenie bazy miejsc, w których możemy się zaszczepić jest bardzo ważne. Ten model mają przećwiczone inne kraje. Cieszę się, że do grypy dołączyły pneumokoki. To kolejny patogen istotny w przewlekłych chorobach układu oddechowego (choć nie tylko), gdzie infekcja pneumokokowa ewidentnie doprowadza do rozwoju zapalenia płuc, niewydolności oddychania, przez co do przyjęcia do szpitala czy zgonu. Zgonu niepotrzebnego, którego można było uniknąć, bo najlepszą formą leczenia jest profilaktyka czyli niedopuszczenie do rozwoju infekcji grypowej, pneumokokowej. Jeżeli więc możemy w tym momencie to robić u lekarza rodzinnego, lekarza specjalisty czy w aptece, to jest to metoda. Wystarczy wzbudzić u pacjenta chęć do zaszczepienia się. Bo my jako lekarze nie musimy siebie przekonywać do szczepienia, ale pacjenta już tak, by jemu chciało się chcieć i nie słuchał innych, tylko nas. To ważne dla niego. I ten moment jest różny. Pacjent, kiedy przychodzi do apteki i widzi plakat, a pani farmaceutka zachęca, jest zgoda na szczepienie. I jak to przemnożymy przez ilość aptek w Polsce, może to być realne wsparcie dla systemu szczepień. A im więcej osób się zaszczepi, tym mniejsza będzie transmisja i tym samym ryzyko zaostrzeń chorób przewlekłych, czy też zgonów z powodu infekcji grypowych albo pneumokokowych. Ja ten ruch postrzegam bardzo dobrze. Uważam, że taka współpraca między lekarzem a farmaceutą powinna być cały czas optymalizowana. Mamy dobre formuły tej współpracy w postaci edukacji ze strony farmaceuty, szczepień ochronnych, profilaktyki. I to jest coś co tzw. medycy (lekarze, pielęgniarki, farmaceuci) powinni robić regularnie. W Polsce możemy to robić, a farmaceuci są tu filarem systemu.
Medexpress: Pani Profesor powiedziała, że brakuje w przestrzeni publicznej, w medialnej przestrzeni, rzetelnej wiedzy na temat szczepień, podany w sposób by każdy z nas chciał się zaszczepić. Bez wątpienia szczepienia w aptece są elementem dobrych praktyk. Czy to też są ułatwienia (bezpłatne szczepienia przeciwko grypie w aptekach dla osób powyżej 65 roku życia), które mogą się przyczynić do tego, ze więcej osób będzie chciało się zaszczepić?
Prof. Joanna Zajkowska: Mam nadzieję, że tak się stanie. Cieszę się, że apteki są jako uzupełnienie do szczepień, ale uważam jako klinicysta, że dużo szczepień powinno być jednak planowanych, odbywać się w miejscach z możliwością kontaktu z osobą szczepiącą, jeśli pojawi się niepokojący objaw. Szczepienia w aptekach stanowią duże wsparcie dla POZ, która jest obciążona, ale nie przenosiłabym jednak ciężaru szczepień na apteki. Farmaceuta często doradza co trzeba zrobić, jaki farmaceutyk kupić, jakie leki są bezpłatne itp. i może też zachęcić do szczepień.
Medexpress: Chciałabym tu przywołać raport opracowany przez Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej zatytułowany „Polski pacjent z chorobą Covid-19, aktualna sytuacja i prognozy na przyszłość”. Mówiąc o Covid-19, mówimy o określonej jednostce chorobowej, ale też mówimy o bardzo wielu powikłaniach wywołanych Covidem. Pewnym strategicznym podejściu decydentów (jakie powinno być) aby zapobiegać chorobom układu oddechowego. Jak zapewnić to bezpieczeństwo pacjentom w kontekście choroby Covid-19?
Prof. Joanna Zajkowska: Twórcy tego raportu są absolutnie zgodni i wymieniają w punktach: szczepienia, leki przeciwwirusowe, opieka nad grupami ryzyka, bo już wiemy, że cukrzyca, choroby układu krążenia, część chorób neurologicznych, choroby dróg oddechowych, predysponują do ciężkiego przebiegu covid. Jak również opieka pochorobowa. Wiemy o longcovid. Uważa się, że w tej chwili ok. 65 milionów ludzi może odczuwać objawy po strongcovid. Powinniśmy mieć tego świadomość. Te osoby powinny mieć możliwość monitorowania swego stanu zdrowia, opieki, rehabilitacji oddechowej, ale nie tylko.
Medexpress: Jakich grup powinny dotyczyć rekomendacje?
Dr Piotr Dąbrowiecki: Grupy te to oczywiście osoby z niedoborami odporności, przewlekle chore, z chorobami układu oddechowego, z cukrzycą, z niewydolnością nerek, z chorobami kardiologicznymi, onkologicznymi czyli wszyscy ci pacjenci, którzy w trakcie infekcji Covid mogą się pogorszyć i może dojść u nich do rozwoju powikłań czy też zgonu. Wszyscy jesteśmy zgodni, ze ma być priorytet szczepień. Czyli, jeżeli jest rekomendowany wariant, który powinien być dostępny, to chcemy go mieć. Po drugie, dostępność leków doustnych, które możemy zastosować u pacjentów z grup ryzyka, by zmniejszyć ryzyko ciężkich powikłań i zgonów. Po trzecie, opieka pokowidowa. I centra takiej opieki pokowidowej tworzą się, choć nadal jest ich nie wiele. W naszym instytucie jest takie miejsce, gdzie longcovid jest obserwowany i poddawany terapii. Dobrze by było, by więcej istniało takich miejsc, gdzie pacjent może być skierowany albo leczony na ostro, a następnie obserwowany pod względem neurologicznym, pulmonologicznym, kardiologicznym. To ważne, by zapewnić pacjentowi taką opiekę. Te trzy punkty moim zdaniem są najważniejsze.
Medexpress: Jak Pani Profesor sądzi, czy w listopadzie będzie już pewna pula tej szczepionki i część pacjentów będzie mogła się już nią zaszczepić?
Prof. Joanna Zajkowska: Mam nadzieję. Bo to już jest najpóźniejszy okres, w którym warto wprowadzać te szczepionki. I nie chciałabym aby zatryumfowali antyszczepionkowcy, by bez szczepionki można było się obejść. Zwłaszcza, że ostatnia nagroda nobla dla dr Katalin Karikó i dr Drew Weissman potwierdza wartość technologii mRNA, która sprawdziła się w czasie pandemii. Wiele osób zostało zaszczepionych dzięki czemu udało się uniknąć ok. 5 milionów zgonów. Nie chciałabym dostarczać argumentów antyszczepionkowcom, że ta szczepionka nie jest nam potrzebna, że możemy się bez niej obyć.
