Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej – część I.

Prawo do postępowania zgodnie z obecnie obowiązującym Standardem obejmuje znacznie większe grono pacjentek/pacjentów, niż w przypadku poprzednio obowiązującego Standardu mającego zastosowanie wyłącznie w przypadku ciąży i porodu fizjologicznego.

Należy jednak zwrócić uwagę, że z punktu widzenia organizacji udzielania świadczeń w ramach Standardu, w szczególności przez pielęgniarki i położone, powołane przepisy prawa mogą budzić wątpliwości, również w kontekście przepisów prawa określających zasady wykonywania zawodu pielęgniarki i położnej.

Wskazywanie tych wątpliwości nie powinno służyć wyłącznie krytyce, bowiem Standard to istotny postęp, ale konstruktywnemu poszukiwaniu rozwiązań w ramach obowiązujących już przepisów.

Nowy Standard Organizacyjnej Opieki Okołoporodowej.

Od 1 stycznia 2019 r. obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz. U. z 2018, poz. 1756).

Rozporządzanie zostało wydane na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm. , tj. z dnia 9 listopada 2018 r. Dz.U. z 2018 r. poz. 2190 z późn. zm.), zgodnie z którym minister właściwy do spraw zdrowia może określić, w drodze rozporządzenia, standardy organizacyjne opieki zdrowotnej w wybranych dziedzinach medycyny lub w określonych podmiotach wykonujących działalność leczniczą, kierując się potrzebą zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych.

Powołane rozporządzenie zastąpiło rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. z 2016 r. poz. 1638).

Standard dotyczy wszystkich ciąż i porodów z wyraźnym wyszczególnieniem sytuacji, które wymagają zastosowania innych dodatkowych procedur (tzw. świadczenia wykraczające poza Standard).

W jednym akcie prawnym uwzględniono przepisy dotyczące:

• przebiegu ciąży
• łagodzenia bólu porodowego
• opieki nad noworodkiem
• organizacji udzielania świadczeń w przypadkach szczególnych dla pacjentek i ich rodzin takich jak poronienie, urodzenie martwego lub ciężko chorego dziecka

Powyższe sprawia, że prawo do postępowania zgodnie z obecnie obowiązującym Standardem obejmuje znacznie większe grono pacjentek/pacjentów, niż w przypadku poprzednio obowiązującego Standardu mającego zastosowanie wyłącznie w przypadku ciąży i porodu fizjologicznego.

Jak wskazuje Ministerstwo Zdrowia w uzasadnieniu aktualnie obowiązującego rozporządzenia nowy Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej uwzględnia wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), osiągnięcia medycyny opartej na dowodach naukowych oraz doświadczenia polskie w zakresie opieki nad matką i dzieckiem. Postanowienia Standardu zostały dostosowane do systemu ochrony zdrowia funkcjonującego w Rzeczypospolitej Polskiej i prawodawstwa polskiego, ze szczególnym uwzględnieniem praw pacjenta, o których mowa w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1138, z późn. zm.).

Wątpliwości dotyczące ram organizacyjnych Standardu.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia przez sam zakres i przedmiot regulacji, uzasadnia przeprowadzanie przez podmioty lecznicze szkoleń, oraz warsztatów, zmierzających do systematycznej aktualizacji wiedzy w zakresie wprowadzenia i przestrzegania Standardu.

Takie założenie przyjęto w projekcie rozporządzenia, z którym można zapoznać się pod tym linkiem https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12310054 .
W uzasadnieniu projektu rozporządzeniu wskazano, że kierowników podmiotów leczniczych zatrudniających personel medyczny zobowiązano do prowadzenia systematycznych szkoleń, narad, paneli dyskusyjnych zmierzających do popularyzacji standardu wśród personelu medycznego w szczególności wśród osób nowo-zatrudnionych oraz monitorowania jego przestrzegania. Taki obowiązek nie został jednak ujęty w treści nowego Standardu. Uwzględniając okoliczność, iż nowy Standard obejmuje 21 stron regulacji, przyjęcie obowiązku szkoleń, narad, paneli dyskusyjnych zmierzających do popularyzacji standardu wśród personelu medycznego byłoby jak najbardziej uzasadnione.

W mojej ocenie rozporządzanie w sprawie Standardu nie określa w sposób jednoznaczny sposobów oraz kryteriów monitorowania poziomu wdrożenia i przestrzegania Standardu w podmiotach wykonujących działalność leczniczą.

Zgodnie z rozporządzeniem podmioty wykonujące działalność leczniczą udzielające świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki okołoporodowej ustalają wskaźniki tej opieki i monitorują je, nie rzadziej niż raz w roku, kierując się w szczególności ograniczaniem interwencji medycznych, oraz oceną satysfakcji kobiet objętych opieką

Tym samy rozporządzenie nie narzuca mierzalnych kryteriów oceny poziomu wdrożenia Standardu, co rodzi wątpliwość związaną z przypisaniem odpowiedzialności podmiotowi wykonującemu działalność leczniczą z tytułu wdrożenia i przestrzegania Standardu.

W wielu aspektach wdrożenie Standardu jest uzależnione od „możliwości organizacyjnych podmiotu wykonującego działalność leczniczą”. Dla przykładu realizacja praw pacjenta w zakresie opieki okołoporodowej polega w szczególności na możliwości wyboru osoby sprawującej opiekę spośród osób uprawnionych do jej sprawowania, z uwzględnieniem możliwości organizacyjnych podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Podobnie podczas porodu należy udzielać wsparcia medycznego w taki sposób, aby dostosować, z uwzględnieniem możliwości organizacyjnych podmiotu wykonującego działalność leczniczą, opiekę nad rodzącą do jej indywidualnych potrzeb i aktualnej sytuacji zdrowotnej. Tym samym to właśnie „możliwości organizacyjne podmiotu wykonującego działalność leczniczą” będą tym czynnikiem, który może mieć wpływ na organizację udzielania świadczeń w ramach Standardu.

Analiza Standardu prowadzi również do wniosku, iż w przepisach nie wyjaśniono precyzyjnie wzajemnych kompetencji, obowiązków i zakresu odpowiedzialności podmiotu leczniczego i „osób sprawujących opiekę” w podmiocie wykonującym działalność lecznicą (również względem siebie) z tytułu organizacji udzielania świadczeń wynikających ze Standardu.

Zgodnie z analizowanym rozporządzeniem osoby sprawujące opiekę nad rodzącą uzgadniają z nią sposób postępowania mającego na celu łagodzenie bólu porodowego, z uwzględnieniem stanu klinicznego oraz gradacji metod dostępnych i stosowanych w podmiocie wykonującym działalność leczniczą, oraz zapewniają rodzącej wsparcie w ich zastosowaniu, uwzględniając jej zdanie w tym zakresie.

W kontekście tego postanowienia może powstać wątpliwość streszczająca się w pytaniu „Jak będą się kształtowały prawa i obowiązki, a tym samym odpowiedzialność osób sprawujących opiekę wówczas, gdy w podmiocie leczniczym ilość metod łagodzenia bólu dostępnych i stosowanych jest ograniczona?”. Podobna wątpliwość powstanie w innych przypadkach braku „możliwości organizacyjnych podmiotu wykonującego działalność leczniczą”.

W kontekście treści Standardu mogą powstać również wątpliwości związane z relacją określonych w nich kompetencji i obowiązków poszczególnych „osób sprawujących opiekę”. Zgodnie z uzasadnieniem projektu rozporządzenia „Projekt zwraca szczególną uwagę na właściwe wykorzystanie wiedzy i kompetencji położnych. W związku z powyższym zaproponowane przepisy powinny pozwolić położnym na większą samodzielność w sprawowaniu opieki nad matką i noworodkiem.” Jednak należy pamiętać, że zgodnie z § 8 ust. 1 rozporządzenia z dnia 28 lutego 2017 r. Ministra Zdrowia w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. z 2017 r. poz. 497) „Pielęgniarka i położna wykonująca zawód w podmiocie leczniczym informuje, bez zbędnej zwłoki lekarza, pod opieką którego znajduje się pacjent, o samodzielnym wykonaniu u tego pacjenta, bez zlecenia lekarskiego, świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz o podanych produktach leczniczych i wykonanych badaniach”. Należy uznać, że wskazane postanowienie dotyczy również świadczeń wykonywanych w ramach Standardu.

Co więcej należy rozważyć spójność regulacji prawnych zawartych w:

• ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej;
• rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego;
• rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej.

Można tu wskazać, że zgodnie z art. 5 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej „Wykonywanie zawodu położnej polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na: prowadzeniu porodu fizjologicznego oraz monitorowaniu płodu z wykorzystaniem aparatury medycznej; przyjmowaniu porodów naturalnych, w przypadku konieczności także z nacięciem krocza, a w przypadkach nagłych także porodu z położenia miednicowego.”

Standard nie określa tak precyzyjnie kompetencji położonej do monitorowania płodu z wykorzystaniem aparatury medycznej, a także przyjmowaniu porodów naturalnych, w tym, także porodu z położenia miednicowego w przypadkach nagłych.

Kto jest odpowiedzialny za udzielanie świadczeń w ramach Standardu?

Standard określa poszczególne elementy organizacji, w podmiotach wykonujących działalność leczniczą, opieki mającej na celu zapewnienie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka, przy ograniczeniu do niezbędnych interwencji medycznych.

Zatem za wykonanie Standardu odpowiada w pierwszej kolejności podmiot odpowiedzialny za organizację opieki okołoporodowej – podmiot wykonujący działalność leczniczą.

Podmiot wykonujący działalność leczniczą, to podmiot leczniczy, o którym mowa w art. 4 ustawy o działalności leczniczej, np. przedsiębiorcy – niepubliczne zakładu opieki zdrowotnej, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, a także lekarze, położone i pielęgniarki wykonujące zawód w ramach działalności leczniczej, tj. jako praktykę zawodową indywidualną lub grupową, o której mowa w art. 5, ustawy o działalności leczniczej. Zależności pomiędzy poszczególnymi podmiotami wykonującymi działalność leczniczą z punktu widzenia ich kompetencji i obowiązków w ramach Standardu zostaną omówione w dalszej części.

Są to te podmioty, które, co najmniej w założeniu, samodzielnie organizują udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Ponadto osobami, które są odpowiedzialne za wykonywanie świadczeń w Standardzie to tzw. „osoby sprawujące opiekę”, tj.:

• położna;
• lekarz specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii - lekarz ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie położnictwa i ginekologii, lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie położnictwa i ginekologii, zwany „lekarzem położnikiem”;
• lekarz specjalista w dziedzinie neonatologii, - lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie neonatologii albo lekarz specjalista w dziedzinie pediatrii, zwany „lekarzem oddziału neonatologicznego”;
• pielęgniarka – sprawująca odpowiednio opiekę nad ciężarną, rodzącą, położnicą albo noworodkiem.

Dodatkowo ze względu na to, iż celem Standardu jest podniesienie jakości świadczeń w ramach opieki okołoporodowej istotne znacznie, w tym w ramach zadania łagodzenia bólu porodowego, przyznano:

• położnej anestezjologicznej oraz;
• pielęgniarce anestezjologicznej.

W standardzie potwierdzono, przyjętą już uprzednio, ważną rolę pielęgniarki i położnej środowiskowej, przed wszystkim z punktu widzenia opieki nad kobietę w ciąży, a także nad kobietą po urodzeniu dziecka oraz nad noworodkiem.

Relacje w sferze formalno – prawnej pomiędzy wszystkimi podmiotami odpowiedzialnymi za wykonanie Standardu to zagadnienie, które, z punktu widzenia praktycznego może, w mojej ocenie, kreować najwięcej pytań. Jednocześnie Standard, w przypadku podmiotów wykonujących działalność leczniczą posługuje się pojęciem „w miarę możliwości organizacyjnych”.

W kontekście powyższego należy zadać pytanie „Komu można przypisać kompetencje, obowiązki, a co za tym idzie i odpowiedzialność z tytułu wykonywania świadczeń w ramach Standardu?”.

Na to pytanie oraz na wiele innych postaram odpowiedzieć w kolejnej części, w której również o Standardzie, jako przepisach w istotny sposób kształtujących prawa pacjenta.