Leczenie zaburzeń lipidowych w Polsce: dla wybranych czy dla potrzebujących?

Panie Doktorze choroby sercowo-naczyniowe to niestety wciąż wielki problem zdrowia publicznego w Polsce - mimo wielu akcji profilaktycznych. Dziś będziemy mówić o pacjentach z zaburzeniami lipidowymi. Powiedzmy jaki to problem, jak wielu jest takich pacjentów, dlaczego tak ważne jest szybkie wdrożenie skutecznego leczenia?

Zaburzenia lipidowe to jeden z największych problemów współczesnej medycyny. Jeżeli chodzi o ich rozpowszechnienie, to szacuje się, że w Polsce około 19 milionów dorosłej populacji może mieć podniesione stężenie cholesterolu LDL. To niestety przekłada się w sposób bezpośredni na liczbę pacjentów z objawową miażdżycą, w tym na pacjentów, u których dojdzie do ostrego zespołu wieńcowego, czy różnych innych zespołów pozawieńcowych, typu udar mózgu, czy miażdżyca obwodowa, która daje objawy wymagające albo leczenia, albo rewaskularyzacji, albo wręcz amputacji.

Z tego też powodu jak najwcześniejsze rozpoznanie zaburzeń lipidowych i wdrożenie pierwotnej terapii skutecznego leczenia może spowodować istotne zmniejszenie liczby powikłań procesu miażdżycowego, a mamy takie duże badania populacyjne, które pokazują, że zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL o 1 milimol na litr czyli o 38-40 miligram na decylitr powoduje zmniejszenie śmiertelności nawet o 20%, czyli mamy o co walczyć u wszystkich pacjentów. To jest o śmiertelności, nie mówiąc już o chorobowości, czyli o różnych innych rzeczach, które możemy dzięki odpowiedniemu leczeniu u tych pacjentów uzyskać.

Powiedzmy wobec tego o leczeniu, bo pacjenci z zaburzeniami lipidowymi mogą korzystać z leczenia w ramach programu lekowego B101 - Leczenie pacjentów z zaburzeniami lipidowymi. Proszę nam powiedzieć, jakie są kryteria włączenia do tego programu.

Program B101 jest dedykowany dla pacjentów z najcięższymi zaburzeniami gospodarki lipidowej, u których nie jesteśmy w stanie osiągnąć celu terapeutycznego na pełnym leczeniu skojarzonym statyną i ezetymibem. Co to znaczy pełne leczenie skojarzone? Leczenie skojarzone to jest takie leczenie, które obejmuje maksymalnie tolerowaną dawkę statyny z ezetymibem. Jeżeli pacjent nie osiąga celu terapeutycznego, wówczas u tego pacjenta możemy rozważać leczenie. I teraz mamy dwa ramiona tegoż programu B101. Pierwsze ramię jest dedykowane pacjentom z hipercholesterolemią rodzinną, heterozygotyczną, u niektórych pacjentów przy niektórych lekach również to jest homozygotyczna postać tejże choroby, ale jeżeli byśmy się skupili na tej heterozygotycznej postaci hipercholesterolemii rodzinnej, to wówczas mamy pacjentów, którzy mają potwierdzoną, czy to za pomocą kryteriów klinicznych czy za pomocą kryteriów genetycznych hipercholesterolemię rodzinną i co najmniej 100 mg na decylitr stężenia cholesterolu LDL u tych pacjentów na pełnym leczeniu. U takich pacjentów możemy wdrożyć terapię.

Drugą grupą pacjentów, których możemy do programu włączać, to są pacjenci po zawale. To jest taka właśnie sprawa, że pacjent musi mieć zawał, aby w ogóle myśleć o włączeniu do programu. I tutaj te kryteria laboratoryjne są troszkę niższe, bo tam jest 70 mg na decylitr, czyli 1,8 mmol na litr stężenia cholesterolu LDL, ale dodatkowe kryteria są do włączenia inne. Poza tym zawałem musi to być albo drugi zawał albo wielonaczyniowa chorobowa wieńcowa, albo jest to pacjent z pierwszym zawałem, ale przed 50 rokiem życia, lub pacjent który miał zawał i wcześniej jakąś inną rewaskularyzację czy to będzie wieńcowa, czy pozawieńcowa, czy pacjent po zawale, który będzie miał miażdżycę w innym łożysku naczyniowym typu tętnice szyjne czy tętnice obwodowe. I dopiero u tych pacjentów możemy myśleć o wdrożeniu leczenia najnowszymi lekami hipolipemizującymi.

Zakładam, że te kryteria, o których Pan Doktor powiedział, powodują, że jednak ta liczba pacjentów, którzy mogliby skorzystać z dobrodziejstw tego programu jest ograniczona i to chyba niedobrze, dlatego że jeżeli mówimy, że trzeba mieć kolejne incydenty sercowo-naczyniowe, by móc skorzystać z dobrodziejstw leczenia albo w przypadku hipercholesterolemii rodzinnej rozumiem trzeba mieć badania genetyczne, żeby spełnić skalę punktową, która jest ważna, to są to ograniczenia. Jakie mogą być konsekwencje tych ograniczeń?

Pani sama powiedziała, że trzeba przede wszystkim mieć tego pecha czy to szczęście, żeby mieć zawał, żeby w ogóle myśleć o rozpoczęciu leczenia w programie B101. Mówię o tej grupie pacjentów z tak zwanej części bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Pacjent, który na przykład jest po udarze, który jest po implantacji stentów do tętnic szyjnych, czyli leczeniu jakimś innym rewaskularyzacyjnym tętnice szyjne, pacjent który jest po interwencjach na kończynach dolnych, a nie miał tego pecha, czyli nie miał tego szczęścia, że to jest zawał, w ogóle nie może myśleć o włączeniu do programu lekowego. Tutaj ten zawał jest takim punktem krytycznym, jeżeli chodzi o włączenie. Rozumiem bardzo dobrze idee, które przyświecały twórcom programu B101, bo on był początkowo dedykowany głównie dla pacjentów kardiologicznych. Natomiast widzimy w tej chwili w czasie, jak ten program się rozwija, że w tym momencie to jego ograniczenie. Bylibyśmy w stanie uniknąć części zawałów, części rewaskularyzacji wieńcowych gdybyśmy mieli większe możliwości szybszego włączenia leków, które blokują układ białka PCSK9.

Jeszcze jedna kwestia, Panie Doktorze czy tylko kardiolodzy mogą kwalifikować do programu B101?

Nie ma w programie takiego zapisu, że tylko kardiolodzy, ale niestety tak się składa, że chyba 95% wszystkich lekarzy kwalifikujących do programu to kardiolodzy, ponieważ program dedykowany w większości jest dla pacjentów jednak kardiologicznych. Jak weźmiemy pacjentów, którzy są po zawale, z hipercholesterolemią rodzinną, którzy najczęściej mają też różne inne czynniki ryzyka miażdżycy, to ten chory najczęściej trafia do kardiologa. I tak się przyjęło, że w pierwszych ustaleniach z NFZ-em, czy pierwszych kontraktacjach z NFZ-em były to ośrodki kardiologiczne, które tych pacjentów wówczas miały najwięcej. W tym momencie to jest ograniczenie, że pacjent, który jest pod opieką neurologa czy pod opieką chirurga naczyniowego, musi najpierw trafić do kardiologa, żeby zostać włączonym do tego programu.

Ale problem jest interdyscyplinarny, bo chciałam tu nawiązać do opublikowanego w marcu tego roku takiego interdyscyplinarnego właśnie stanowiska aż sześciu towarzystw naukowych dotyczącego rozszerzenia dostępności do tego programu. Dlaczego zdecydowaliście się Państwo na taki apel, na takie kroki? Czy już wiadomo jakie są tego efekty?

Kwestia tej interdyscyplinarności ma podstawowe znaczenie. Samo to, że pacjenci, którzy mają miażdżycę rozsianą, tacy, którzy mają tę miażdżycę w co najmniej w jednym łożysku, to jest sprawa znana od wielu, wielu lat. Jest takie duże badanie, duży rejestr pisk, który pokazuje, że 60% pacjentów z miażdżycą w danym rejonie ciała ma również miażdżycę - nawet może niekoniecznie klinicznie istotną - ale ma tę miażdżycę w innym łożysku, czyli pacjent wieńcowy będzie miał miażdżyce w tętnicach mózgowych, pacjent z miażdżycą obwodową będzie miał miażdżycę również w tętnicach wieńcowych i to prędzej czy później u tego pacjenta spowoduje wystąpienie konieczności dodatkowego leczenia czy dodatkowych zabiegów. Patrząc na to, ile jest tych pacjentów, jak wygląda sytuacja epidemiologiczna, zebraliśmy się po to, żeby po prostu o tych wszystkich pacjentach, którzy tę miażdżycę rozsianą mają, podyskutować i postarać się dla tych pacjentów o lepszy dostęp do nowoczesnego leczenia.

To reasumując, Panie Doktorze proszę nam powiedzieć, jakie zmiany są konieczne w programie lekowym, o którym rozmawiamy?

Uważamy, że powinien być szerszy dostęp do tejże terapii. Te nowe rozdania, które będzie NFZ robił były również dostępne dla neurologów, dla chirurgów naczyniowych, którzy też mogliby pacjentów ze swej strony kierować czy włączać bezpośrednio do programu.

Druga sprawa jest taka, że sam zawał, który jest tym kryterium włączenia u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka, jako jedyna jednostka chorobowa, taka naczelna, która pozwoli na to, mimo tego, że jestem kardiologiem też jest troszeczkę ograniczeniem tego programu i uważam, że ta możliwość włączenia pacjentów do programu powinna być rozszerzona również na pacjentów z objawową miażdżycą, czy to tętnic szyjnych, czy to tętnic obwodowych czy generalnie pacjentów po udarach mózgu.

Panie Doktorze, bardzo dziękuję za tę rozmowę i mam nadzieję, że te zmiany w programie, o których Pan wspomniał programie B101, leczenia pacjentów z zaburzeniami lipidowymi będą miały miejsce.

Partner nagrania: Novartis