Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny: kiedy choroby się nawzajem „napędzają ”

Coraz większą rolę w przerywaniu tego „błędnego koła” odgrywają nowoczesne terapie, w tym flozyny, które działają ochronnie równocześnie na serce i nerki, choć pierwotnie były stosowane wyłącznie w leczeniu cukrzycy. Te nawzajem napędzające się schorzenia w 2023 roku, na Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zyskały nazwę konkretnej jednostki – CRM ( z ang. cardiovascular-retinal-metabolic, zespół (syndrom) sercowo-nerkowo-metaboliczny. Zespół ten charakteryzuje się wzajemnymi powiązaniami między chorobami serca, nerek i zaburzeniami metabolicznymi takimi jak cukrzyca, otyłość czy miażdżyca. Tym właśnie zagadnieniom poświęcona była debata, w której wzięli udział eksperci, przedstawiciele organizacji pacjenckich oraz senator Agnieszka Gorgoń-Komor.

Groźne powikłania

CRM ma różne stadia rozwoju. Od momentu „zero”, kiedy nie pojawiły się jeszcze żadne symptomy, bez zauważalnych czynników ryzyka. I to jest najbardziej odpowiedni czas, żeby zadbać o prewencję, a przede wszystkim – mieć świadomość zagrożeń i świadomość zachowań prozdrowotnych. Szczególną czujność powinny wykazywać osoby z nadwagą, otyłością, zwłaszcza trzewną, nietolerancją glukozy, ze stwierdzonymi metabolicznymi czynnikami ryzyka, jak np. cukrzycą typu 2, hipercholesterolemią, hipertrójglicerydemią, nadciśnieniem tętniczym. Kolejne stadia CRM to subkliniczna postać choroby sercowo-naczyniowej i pełnowymiarowa jej prezentacja.
Zgodnie z aktualnymi polskimi i międzynarodowymi zaleceniami, u pacjentów z tej grupy ryzyka coraz częściej rekomenduje się wczesne włączanie flozyn, ponieważ ich zastosowanie na wczesnym etapie może odsunąć w czasie rozwój schyłkowej niewydolności nerek nawet o kilkanaście–kilkadziesiąt lat.

W Polsce mamy ok. 18 mln osób z nadwagą i chorobą otyłościową, ok. 11 mln ma stan przedcukrzycowy, ponad 3 mln cukrzycę, od 4,5 do 4,7 mln z przewlekłą chorobę nerek, ok. 1,4 mln chorych na niewydolność serca. – Te schorzenia stanowią ogromną grupę ryzyka CRM – zwracała uwagę prof. Anna Jeznach-Steinhagen, diabetolog z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. – Ale mamy narzędzia, leki, żeby je skutecznie leczyć.
Wśród tych nowoczesnych narzędzi coraz większe znaczenie mają flozyny, które w badaniach klinicznych wykazały zdolność do zmniejszania ryzyka zgonów sercowo-naczyniowych i spowalniania utraty funkcji nerek. Oczywiście najważniejsza jest prewencja, badania profilaktyczne, tylko że wciąż w wykonujemy ich za mało, i tu znowu „kłania się” świadomość ich potrzeby. Jeśli sam pacjent tej świadomości nie ma, a lekarz mu nie powie. Np. 80 proc. pacjentów nie wykonuje pełnych badań w kierunku przewlekłej choroby nerek, a tu ważna jest nie tylko kreatynina, ale badanie eGFR, będące kluczowym parametrem oznaczającym, jak wydajnie nerki oczyszczają krew z produktów przemiany materii czy badanie UACR (z moczu), będące kluczowym wskaźnikiem w diagnostyce wczesnych uszkodzeń nerek. Im wcześniej zastosujemy nefroprotekcję, tym większa korzyść dla pacjenta – mówiła prof. Karolina Kędzierska-Kapuza z Centrum Diabetologicznego PIM MSWiA – Cukrzyca należy do silnych czynników ryzyka CRM, powodując nie tylko uszkodzenia serca, nerek, ale też wzroku, i to u coraz młodszych. I dlatego, biorąc pod uwagę te wszystkie powikłania, już w momencie rozpoznania cukrzycy, należy brać pod uwagę jej wszelkie możliwe powikłania i zbadać pacjenta pod tym kątem. Bo przecież on z podwyższoną glikemią mógł już żyć kilka-kilkanaście lat.
Korzystajmy z wszystkich możliwych testów, markerów, żeby w porę uchronić pacjenta przed możliwymi powikłaniami, przed pojawianiem się kolejnych chorób związanych z CRM – mówiła prof. Agnieszka Pawlak z PIB MSWiA. - A mamy ich naprawdę sporo. I niestety nie wykorzystujemy w sposób wystarczający, jak to jest w przypadku jednego z markerów niewydolności serca – markeru BNP i NT-proBNP, który pokazuje przeciążenie, uszkodzenie mięśnia sercowego. Podobnie niedostatecznie wykorzystywany jest potencjał terapeutyczny flozyn – w Polsce otrzymuje je jedynie około 20 proc. pacjentów, którzy według zaleceń powinni je stosować, mimo, że refundacja została poszerzona w lipcu 2024 roku i znajdują się one na liście leków bezpłatnych dla osób 65 plus.

Profilaktyka to podstawa

Profilaktyka to podstawa, przecież nie u każdego pacjenta z grup ryzyka, obciążonego którąś z chorób sprzyjających CRM, musi dojść do pełnowymiarowego zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego – podkreślali uczestnicy debaty. – I to rola dla lekarzy POZ, do których w pierwszej kolejności zgłaszają się pacjenci, również dla lekarzy medycyny pracy.
Trzeba zacząć od POZ – mówiła Magdalena Kołodziej z Fundacji My Pacjenci. – Tam nie może zabraknąć elementów edukacji. A w koszyku badań powinno się znaleźć jak najwięcej takich, dzięki którym leczenie, jeśli zajdzie taka konieczność, zostanie podjęte jak najwcześniej. Bo dostęp do nowoczesnych terapii mamy, tylko dostęp do nich jest utrudniony, m. in. z powodu braku wiedzy. Np. flozyny, stosowane początkowo tylko w cukrzycy, teraz także jako kardio – i nerkoprotekacja, otrzymuje zaledwie ok. 20 proc. pacjentów, którzy mogliby na nich bardzo dużo skorzystać.
W profilaktyce zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego powinniśmy i my, lekarze, i pacjenci nauczyć się umiejętnie łączyć te wszystkie kropki, te połączenia między tymi schorzeniami i właściwie je interpretować – I tak leczyć, żeby nie dopuszczać do wielochorobowości – podsumowała senator Agnieszka Gorgoń-Komor.
Jednym z kluczowych elementów takiego „łączenia kropek” jest dziś wczesne myślenie o terapii flozynami – nie tylko jako o lekach przeciwcukrzycowych, ale jako o narzędziu realnej ochrony serca i nerek.