Onkologia Nierówności w leczeniu HER2-ujemnego raka piersi nie mają uzasadnienia klinicznego

O pacjentkach z hormonozależnym rakiem piersi HER2 ujemnym Iwona Schymalla rozmawia dr n. med. Aleksandrą Łacko z Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Brest Unit w Dolnośląskim Centrum Onkologii.
Iwona Schymalla 2020-12-07 10:34

Rak piersi to choroba, która jest wyjątkowo niejednorodna ze względu na występowanie mutacji czy zależności hormonalnych. W grupie kobiet chorujących na raka piersi są pacjentki z hormonozależnym rakiem piersi HER2-ujemnym. Jaki to typ choroby i jak liczna jest to grupa pacjentek?

Ten fenotyp jest najczęstszy w raku piersi, w związku z tym jest to najliczniejsza grupa chorych. To nowotwór, którego guzy mają receptory hormonalne, czyli są zależne od hormonu i nie mają nadmiernej ekspresji hormonu HER2. Te pacjentki stanowią ponad 50 procent wszystkich chorych. To jest fenotyp, który z jednej strony charakteryzuje się nieco mniejszą agresywnością, wrażliwością na chemioterapię, natomiast znakomitą wrażliwością na naszą ulubioną terapię, jaką jest hormonoterapia. Mówię o tym, że jest to grupa chorych stosunkowo dobrze rokująca, w tym sensie, że to jest najmniej agresywny typ raka piersi. On częściej niż inne daje przerzuty np. do kości tkanek miękkich. Oczywiście nie wyklucza to przerzutów w innych narządach.

Powiedzmy o ścieżkach leczenia. Jest program lekowy „B9” adresowany do tej grupy kobiet. Czy pacjentki korzystają w pełni z możliwości tego leczenia?

Chore na rozsianego raka piersi nadal pozostają poza zasięgiem wyleczenia. W związku z tym, jednym z zasadniczych celów leczenia jest albo poprawa, albo utrzymanie dobrej jakości życia tych chorych. Wszystkie programy lekowe dla chorych na raka piersi obejmują również leczenie stosunkowo nową grupą leków - inhibitorami CDK4/6 (tzw. cykliby), które w połączeniu z hormonoterapią zwiększają znakomicie jej skuteczność. Nie mam wiedzy czy wszystkie chore są kwalifikowane do tego programu lekowego, natomiast myślę, że zdecydowanie zmienia się coś co nazywamy praktyką kliniczną. Po pierwsze, chyba w końcu, została niejako „odczarowana” hormonoterapia. Pomimo, że we wszystkich możliwych zaleceniach jest ona określana jako metoda z wyboru leczenia tej grupy chorych ze stadium rozsiewu, to właściwie w dalszym ciągu na całym świecie znaczny odsetek chorych (30-40 procent) zaczyna to leczenie od chemioterapii. Chemioterapia jest metodą, która również może być stosowana, ale tak naprawdę naszym celem, jeżeli myślimy o jakości życia chorych, jest odroczenie chemioterapii. A ponieważ mamy inhibitory CDK4/6 oraz inne metody leczenia, które można łączyć z chemioterapią, te nowoczesne, które, warto podkreślić, są również bardzo dobrze tolerowane, w związku z tym lekarze coraz chętniej sięgają do tego arsenału i rozpoczynają leczenia właśnie od hormonoterapii albo od leczenia opartego o hormonoterapię. Warto zauważyć, że w programie lekowym, który daje nam możliwość refundacji tych leków, można je stosować zarówno w pierwszej jak i w drugiej linii leczenia. Daje nam to sporą elastyczność w stosowaniu tych leków.

Jeśli dobrze zrozumiałam, to praktyka kliniczna powoli się zmienia, ale lekarze nadal jednak chętniej sięgają po chemioterapię. Ciekawa jestem dlaczego tak się dzieje? Bo mając do wyboru terapię, która jest mniej toksyczna i daje dobrą jakość i dłuższy czas przeżycia, nadal pacjentki zbyt często rozpoczynają leczenie od chemioterapii.

Nie mówiłabym, że większość chorych w dalszym ciągu otrzymuje w pierwszych liniach chemioterapię tylko, że w dalszym ciągu za dużo chorych ją otrzymuje. Myślę, że istnieje kilka mitów dotyczących porównania chemioterapii z hormonoterapią u chorych na raka piersi. Jednym z nich jest przekonanie, że leczenie bardziej agresywne jest skuteczniejsze (bo chemioterapia jest bardziej agresywna i toksyczna). Nie! Również w odniesieniu do tych chorych, które mają przerzuty do np. narządów miąższowych (wątroby, płuc), u których chemioterapia była tradycyjną metodą leczenia. Otóż, częstość odpowiedzi na to leczenie (nie mówię już o korzyściach klinicznych) jest przynajmniej porównywalna do chemioterapii. Nasza medycyna oparta jest o fakty i rzeczywiście brakuje tzw. bezpośredniego porównania badań, w którym prowadzi się porównanie chemioterapii z hormonoterapią. Te badania są nieliczne i jednoznacznie wskazują na to, że hormonoterapia nie jest gorsza od chemoterapii. Natomiast dużych badań porównujących te dwie metody nie ma. W związku z tym, lekarze tradycyjnie nieco boją się korzystać z tej metody u chorych z tzw. dużą masą choroby, czyli z rozległymi przerzutami. Boją się stosowania tej metody także u chorych młodszych, ale uważam, że zupełnie bez powodu. I bardzo chętnie klasyfikują chorobę z większą masą guza czy z przerzutami wielonarządowymi jako tzw. kryzę trzewną, w której dalej istnieje wskazanie do stosowania chemioterapii. To co możemy uzyskać za pomocą metod opartych o hormonoterapię to tak naprawę dłuższy czas wolny od progresji, a także to, że chorzy żyją dłużej (takie mamy dane). Obecnie zmieniły się też oczekiwania chorych wobec leczenia, trzeba też o tym powiedzieć. Nie ma już podejścia polegającego na tym, że chora zrobi wszystko, by tylko sobie pomóc. Ona zrobi wiele, ale chciałaby, aby jej życie było dalej dobrym życiem. Proszę pamiętać, że nie leczymy tylko kobiet w podeszłym wieku. Sama leczę szereg osób aktywnych zawodowo oraz rodzinnie (...). My już zapewniamy chorym naprawdę długie okresy życia wolnego od objawów choroby i toksyczności leczenia. I to jest właśnie to, co chcemy im oferować.

Jest jeszcze jedna bardzo istotna kwestia, którą też sygnalizują organizacje pacjenckie, potrzeby szerszej edukacji społeczeństwa, w tym również pacjentek, żeby miały świadomość ścieżek leczenia i możliwości leczenia, o którym Pani powiedziała, przy pomocy cyklibów. Bo są pacjentki - szczególnie w małych miejscowościach jest to wyraźne - które nie mogą już zastosować tego leczenia, jeśli zastosowano chemioterapię.

Program lekowy akurat pozwala u chorych, u których zastosowano jedną linię terapii, w dalszym ciągu zastosować cykliby. Pamiętajmy o tym, że programy lekowe są konstruowane na podstawie dowodów naukowych. Takie dowody dotyczą bardzo określonych grup chorych. I rzeczywiście chorzy, u których wykorzystano kilka linii terapii, nie mają możliwości leczenia cyklibami, dlatego że nie wiemy czy w tej grupie będzie to skuteczne leczenie. Także ci pacjenci nie mają możliwości leczenia cyklibami w programach lekowych. Niestety. Programy lekowe są pewnym ograniczeniem, które jest racjonalne, ale jest.

Czy wiek pacjentki ma rolę w zastosowaniu hormonoterapii i cyklibów?

Nie. Wiek nie jest samodzielnym czynnikiem, który ma określać wybór leczenia, a także jego intensywność. Mówię tu o młodych chorych, dlatego że przez lata grupa ta nie była włączana do badań oceniających hormonoterapię. I znowu cykliby to „odczarowały” o tyle, że badania, które były dedykowane specjalnie chorym młodym, wykazały, że one odnoszą dokładnie takie same korzyści jak inne chore. (...) Oczywiście, nie jest tak, że każdy chory może i powinien otrzymać leczenie cyklibami, dlatego że są wyjątki kliniczne, jeżeli np. stan sprawności chorego na to nie pozwala. Tu mogę podać przykład 85-latki z chorobą Alzheimera i chorobami towarzyszącymi, której stan nie pozwala na wizyty w ośrodku, i racjonalne jest w tym przypadku rozpoczęcie leczenia od samodzielnej hormonoterapii. Nie jest tak, że każda chora jest kandydatką do tego leczenia. Pamiętajmy o tym, że program lekowy to jedno, ale najważniejsza zawsze jest ocena kliniczna. Staramy się także zwracać uwagę na czynniki socjalne, ponieważ w tym zakresie nie ma w naszym kraju wsparcia dla tych chorych.

Jakie korzyści pacjentek płyną ze stosowania cyklibów?

To znakomita tolerancja, wygoda, skuteczność i akceptacja przez chorych.

A dla lekarzy?

Zawsze jest tak, że jeżeli chory odnosi z leczenia korzyści, to jest to równie wielka radość dla lekarza, który takie leczenie zleca.

PDF

Zobacz także