Mukowiscydoza jest najczęstszą z tak zwanych chorób rzadkich. Co to jest za choroba i jak się objawia?
Mukowiscydoza jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, spowodowaną defektem genu zlokalizowanego na długim ramieniu chromosomu VII. Dziedziczy się ją w sposób recesywny – co oznacza, że pacjent chorujący na tę chorobę posiada dwa geny patologiczne, odziedziczone po ojcu i matce. Obecnie znanych jest ok. 2000 różnych mutacji (ciężkich i lekkich) prowadzących do mukowiscydozy. W przebiegu choroby najbardziej podatne na uszkodzenia są płuca co jest kluczowe dla życia chorego, ale cierpią również inne organy – m.in. wątroba, trzustka, jelita czy układ rozrodczy. Najczęstszą przyczyną śmierci tych pacjentów jest właśnie choroba płuc. Bardzo często rozwija się u nich rozstrzenie oskrzeli, zmagają się także z przewlekłymi infekcjami bakteryjnymi. Pojawia się krwioplucie i niewydolność oddechowa w związku z czym chorzy na mukowiscydozę muszą być leczeni tlenem lub mechaniczną wentylacją, najczęściej dochodzi do transplantacji płuc. W Niemczech prognoza długości życia takiego pacjenta wynosi ok. 47 lat.
W Polsce trwają starania o lepszą organizację opieki nad chorymi na mukowiscydozę,o stworzenie systemu opieki kompleksowej i koordynowanej. Jak wygląda opieka nad chorymi na mukowiscydozę w Niemczech, począwszy od momentu diagnozy?
W Niemczech realizowany jest program przesiewowy noworodków. Kliniki specjalistyczne otrzymują informacje od szpitali o pozytywnych wynikach screeningu, a następnie rodzice dzieci, u których wystąpiło podejrzenie mukowiscydozy, są kierowani się do odpowiednich ambulatoriów mukowiscydozy w celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby. Pacjenci po postawieniu diagnozy leczeni są w specjalistycznych jednostkach pediatrycznych, które opiekują się nimi do ok. 18. roku życia. Dzisiaj większość pacjentów chorych na mukowiscydozę to osoby dorosłe. Od wielu lat stosowane są programy tzw. transferu – czyli przekazywania pacjentów w wielu powyżej 18 lat pod opiekę lekarzy internistów. Polega to na tym, że pacjentów już od 14 roku życia przygotowuje się do transferu, dyskutując z nimi konieczności zmiany zespołu lekarskiego oraz miejsca leczenia w momencie ukończenia 18 lat. Pacjenci są na tę zmianę przygotowani; w ciągu czterech lat odbywają szereg różnych szkoleń z wielu aspektów mukowiscydozy w celu poszerzenia swojej wiedzy. Opieka internistyczna ma bowiem trochę inny charakter. Interniści oczekują od pacjenta pewnych kompetencji i samodzielności, która niestety u ludzi z tak ciężką, chroniczną chorobą nie zawsze jest oczywista. Pacjenci po 18. roku życia zmieniają klinikę z pediatrycznej na internistyczną i wchodzą pod opiekę internistów i pneumonologów. Ważne jest, aby dorosły pacjent stał się ekspertem w zakresie swojej choroby i mógł nią samodzielnie zarządzać.
Czy zarówno pacjenci pediatryczni, jak i później pacjenci dorośli są leczeni w ośrodkach wyspecjalizowanych?
Oczywiście. To są placówki jak najbardziej specjalistyczne – to tak zwane ambulatoria mukowiscydozy, które koncentrują się na leczeniu pacjentów z tą chorobą. Zarówno ambulatoria pediatryczne, jak i internistyczne mają odpowiednie zespoły lekarskie składające się z ekspertów z wielu różnych dziedzin specjalizujących się w leczeniu tej choroby. W Niemczech edukacja jest niezmiernie istotna; zespoły stale się kształcą i stale zdobywają doświadczenie w związku z czym gromadzą bardzo dużą kompetencję. Można powiedzieć, że opieka sprawowana przez internistów i pneumonologów jest tak samo dobra jak opieka pediatryczna.
O sprawności systemu ochrony zdrowia w zakresie mukowiscydozy świadczy m.in. odsetek osób dorosłych w całej populacji chorych na mukowiscydozę. Jak to wygląda w Niemczech i jak ta wielkość się zmieniała?
Przeciętna długość przeżycia pacjenta z mukowiscydozą w Niemczech wynosi 47,5 lat (dane z 2017 r.). Lepsi są Kanadyjczycy, których pacjenci żyją ponad 53 lata. Jeżeli chodzi o inne kraje – Wielką Brytanię czy Stany Zjednoczone – ich wyniki są mniej więcej na takim samym poziomie jak w Niemczech. Od 2008 roku mamy więcej dorosłych niż dzieci. W roku 2017 odsetek dorosłych wynosił 58%. Kalkulacje European Cystic Fibrosis Society (ECFS) opisują scenariusz, że do roku 2025 ok. 75% pacjentów z mukowiscydozą w Europie będzie pacjentami dorosłymi, dlatego organizacja opieki dla tych pacjentów jest kluczowym zadaniem, na które już w tej chwili jest prawie za późno. W Niemczech staramy się sprostać temu problemowi, ale wciąż 35% pacjentów dorosłych pozostaje ciągle w rękach pediatrów. Ta niekorzystna sytuacja jest powodowana tym, że na lokalnym poziomie okazja stworzenia opieki internistycznej została w jakiś sposób zaprzepaszczona – brakowało odpowiednich struktur, zainteresowania ze strony instytucji oraz lekarzy, którzy chcieliby się tym zająć.
Pod koniec XX wieku nastąpiło odkrycie genu CFTR, którego mutacje powodują mukowiscydozę. To zapoczątkowało cały szereg innych odkryć, które zmieniły perspektywy na przyszłość pacjentów chorych na mukowiscydozę. W jaki sposób powinno dzisiaj wyglądać nowoczesne leczenie mukowiscydozy?
Nowoczesne leczenie mukowiscydozy jest bardzo skomplikowane i obejmuje nie tylko terapię lekową, ale również fizjoterapię, terapię odżywianiem i sport, który jest ogromnie ważny w leczeniu tej choroby. Terapia sportem powinna być rozpoczęta w pierwszych latach życia. Ma ona ogromny wpływ na stan płuc, mięśni, układ kostny i psychikę chorego. Pacjenci dobrze odżywienia mają mniej infekcji lub ich przebieg jest łagodniejszy. Jeżeli chodzi o samą terapię lekową – w dzisiejszych czasach stosuje się zarówno terapię objawową jak i przyczynową. Leki działające objawowo ułatwiają trawienie pokarmów, poprawiają funkcje wątroby oraz rozszerzają oskrzela. Leczymy także antybiotykami wziewnymi czy insuliną niezbędną dla pacjentów, u których w przebiegu choroby rozwinęła się cukrzyca. W ostatnich latach upowszechnione zostały również terapie przyczynowe poprawiające funkcje kanału chlorkowego w komórkach. Dysfunkcja kanału chlorkowego prowadzi do zatrzymania chlorku sodu w komórkach, co powoduje odwodnienie warstwy płynu pokrywającego komórki nabłonkowe w płucach i oskrzelach. Jeżeli ta bardzo cieniutka warstwa płynu jest odwodniona, dochodzi do załamania się funkcji rzęsek transportujących bakterie, kurz oraz wszelkie inne ciała obce z oskrzeli na zewnątrz. Konsekwencją jest zatrzymywanie w płucach wszystkich zanieczyszczeń z zewnątrz i gromadzenie się śluzu, w którym z czasem zalęgają się bakterie - dochodzi do przewlekłej infekcji powodowanej różnymi patogenami, ale przede wszystkim pałeczką ropy błękitnej (pseudomonas aeruginosa). Z tego powodu prawie wszyscy pacjenci chorzy na mukowiscydozę otrzymują leczenie antybiotykami wziewnymi. Brak dostępu do tego leczenia jest dużym problemem dla polskich pacjentów. Fakt ten prowadzi do bardzo niekorzystnego rokowania w porównaniu z pacjentami z krajów zachodniej Europy.
W 2012 roku po raz pierwszy został dopuszczony do terapii mukowiscydozy lek, który jest w stanie poprawić funkcje kanału chlorkowego w komórkach pacjentów dotkniętych tym schorzeniem. To było pierwsze i – z mojego punktu widzenia – epokowe odkrycie, które zapoczątkowało w lawinowy sposób rozwój nowych terapii w obszarze mukowiscydozy. Obecnie dysponujemy trzema lekami, które można stosować w różnych konstelacjach klinicznych i genetycznych, ale oczekujemy na kolejny, który pojawi się prawdopodobnie pod koniec 2020 roku i – naszym zdaniem – zupełnie zmieni oblicze tej choroby. Lek składa się z 3 różnych komponentów i jest w stanie podnieść funkcje kanału chlorkowego na bardzo wysoki poziom.
W Polsce sytuacja jest inna. Czekamy dopiero na dostęp do tych pierwszych leków na mukowiscydozę. Jakie jest Pani doświadczenie z tymi terapiami?
Wspomniane terapie zostały wprowadzone w Niemczech w 2012 roku i ok. 40% pacjentów z nich korzysta. Ogólna ocena tych leków jest dobra, choć tolerancja i ich przyswajalność jest bardzo indywidualną sprawą. Są pacjenci, którzy rzeczywiście wspaniale reagują, bardzo dobrze je tolerują, przybierają na wadze, a ich wartości spirometryczne ulegają poprawie. Kolejną grupą są chorzy, którzy na leki reagują tylko tym, że przebieg choroby jest stabilniejszy, bardziej łagodny, bez ostrych załamań i dramatycznych pogorszeń. Istnieje również grupa pacjentów, która nie odnosi korzyści. W tej chwili jeszcze nie ma testu ani markerów, które pomogą stwierdzić, który pacjent w jaki sposób będzie reagował na terapię tymi lekami.
