Genetyka rozwija się szybciej i zmienia medycynę bardziej niż można to sobie wyobrazić – mówili eksperci podczas dyskusji poświęconej chorobom rzadkim, jaka odbyła się w ramach XII Kongresu Zdrowia Publicznego.
KZP 2025
Choroby rzadkie – od diagnozy do terapii bez barier
Opublikowano 31 grudnia 2025 08:11
Przez dekady choroby rzadkie, jeśli o nich w ogóle mówiono, kojarzyły się z problemami zdrowotnymi na poziomie jednostek. Dziś jest oczywiste, że stanowią niejednolity, ale potężny problem populacyjny a swoim zasięgiem obejmują nie tylko nawet 3 miliony chorujących na jedną z ponad 10 tysięcy chorób statystycznie uznawanych za rzadkie i ultrarzadkie, ale także choćby najbliższych członków rodzin – rodziców, rodzeństwo.
- 80 proc. chorób rzadkich ma podłoże genetyczne. Pacjenci i specjaliści czekali na postępy w genetyce, bo choć o tym wiedzieliśmy, przez wiele lat niemal niemożliwe było badanie podłoża molekularnego. Sekwencjonowanie następnej generacji przyniosło ogromną poprawę. Możliwa jest szybka diagnostyka, odkrywanie uszkodzonych genów – podkreślała prof. Anna Latos-Bieleńska, konsultant krajowa w dziedzinie genetyki klinicznej, Katedra i Zakład Genetyki Medycznej Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, dodając że sekwencjonowanie następnej generacji w tej chwili jest wręcz podstawową metodą diagnostyczną, bo choroby rzadkie mają bardzo złożone podłoże, a ta sama choroba może oznaczać mutacje w wielu genach. I choć tylko kilka, trzy do pięciu, procent chorób rzadkich o podłożu genetycznym ma skuteczne leczenie farmakologiczne, nie oznacza to, że w tak dokładnej diagnostyce można się skupiać tylko na nich. – Inni pacjenci też potrzebują diagnostyki. Poznanie podłoża molekularnego u pacjenta w sposób wręcz dramatyczny zmienia sytuację, choćby dlatego, że kończy odyseję diagnostyczną, która jest dla pacjenta udręką – tłumaczyła, przypominając, że średnio w chorobach rzadkich od objawów do postawienia rozpoznania mijają cztery lata.
Bez diagnozy opieka nad pacjentem często nie jest właściwa, co pociąga za sobą powikłania. Diagnoza, nawet bez dostępnego leczenia, poprawia jakość opieki, możliwe jest na przykład wprowadzenie nadzoru onkologicznego, kardiologicznego, zaproponowanie właściwej diety czy rehabilitacji. – Bez badań nie miałby sensu rejestr chorób rzadkich – zaznaczyła ekspertka. Wprowadzenie sekwencjonowania następnej generacji do koszyka świadczeń gwarantowanych, jak mówiła prof. Latos-Bieleńska, powinno nastąpić najpóźniej w połowie 2026 roku. Jednocześnie powinien ruszyć polski rejestr chorób rzadkich. Największymi beneficjentami refundowanej nowoczesnej diagnostyki będą pacjenci z chorobami onkologicznymi i, oczywiście, cierpiący na choroby rzadkie.
Prof. Monika Gos, zastępca kierownika Zakładu Genetyki Medycznej ds. Genetyki Molekularnej, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie tłumaczyła, że zastosowanie nowoczesnej metody sekwencjonowania nie zawsze, w przypadku chorób rzadkich, da pacjentowi pełną, wyczerpującą odpowiedź. – Oczywiście takie sytuacje też się zdarzają, że mamy konkretny fenotyp, określony wariant patogenu, konkretną chorobę i możemy zakończyć diagnostykę. Jednak w skali wszystkich badań, jakie wydajemy w naszym laboratorium, to kilka procent. Często się zdarza, że u pacjenta identyfikujemy szereg różnych wariantów o niepełnym znaczeniu klinicznym i nie wiemy, który z nich może być powiązany z chorobą pacjenta, którego nie widzimy – przypominała. Tu kluczowa jest rola specjalistów, którzy znając pacjenta, towarzyszące chorobie objawy, mogąc przeprowadzić dodatkowe badania czy wywiad mają większe szanse wskazać, który wariant uszkodzonych genów odpowiada za chorobę. – Rodzice chcieliby uzyskać precyzyjną odpowiedź, czasami jednak potrzebna jest konsultacja z genetykiem – podkreśliła. Sekwencjonowanie następnej generacji okazuje się czasami nieoptymalną metodą diagnostyczną. – Na przykład w przypadku zespołu łamliwego chromosomu X, najczęstszej przyczynie niepełnosprawności intelektualnej, trzeba zastosować metodę celowaną.
Ekspertka podkreślała też, jak ważna w przypadku diagnostyki genetycznej jest praca zespołowa. – Diagnosta może zasugerować lekarzowi, jakie badania mógłby zlecić, również w rodzinie pacjenta – przypominała, dodając jak ważną rolę w zespole pełnią obecnie bioinformatycy, którzy pracują na ogromnych zasobach danych, przygotowując „potoki” informacji, listę gotowych wariantów, która służy jako baza danych.
- Choroby są rzadkie, ale pacjenci – liczni – mówiła prof. Anna Potulska-Chromik, Klinika Neurologii WUM, przypominając, że praktycznie wszystkie choroby ośrodkowego układu nerwowego należą do chorób rzadkich, zarówno genetycznych jak i nabytych, o podłożu autoimmunologicznym. – Bez genetyki nie jesteśmy w stanie postawić rozpoznania, zaś dzięki genetyce potrafimy postawić rozpoznanie ekstremalnie rzadkiej choroby i zmienić życie takich pacjentów – stwierdziła, tłumacząc, że choroby rzadkie wymagają nieustającego trzymania ręki na pulsie, poszerzania wiedzy i śledzenia tego, co w tym obszarze się dzieje. – Co się dzieje, gdy rozpoznajemy wadliwy, uszkodzony gen. Taka mutacja występuje, powiedzmy, u dwóch rodzin w kraju. Ale śledząc doniesienia, widzimy, że gdzieś na innym kontynencie powstaje rejestr właśnie takich przypadków. Chcemy poznać naturalny przebieg choroby, bo to ma znaczenie dla tych pacjentów i dla kolejnych, dla nauki – wyjaśniała. Wpisanie pacjentów do takiego rejestru pozwala – na przykład w ramach ERN – konsultować te przypadki, uczestniczyć w poszukiwaniach leku. - Umożliwia stały postęp medycyny.
- W mojej klinice zajmujemy się chorobami rzadkimi i utrarzadkimi. Jednostek chorobowych przybywa, a choroby, które kiedyś były zaliczane do jednej kategorii, w tej chwili traktujemy oddzielnie – zwracał uwagę prof. Zbigniew Żuber, prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Oddziału Dzieci Starszych z pododdziałami neurologii i reumatologii Szpitala Dziecięcego św. Ludwika w Krakowie. To, oczywiście, efekt postępów medycyny i znacząco bardziej precyzyjnej diagnostyki, w ślad za którą idą – niekiedy – nowe możliwości leczenia. Ekspert podkreślał, że od ćwierć wieku funkcjonujemy w nowej erze, jeśli chodzi o diagnostykę chorób autoimmunizacyjnych. Nie ma mowy o dobrym leczeniu tych chorób bez właściwego zbadania podłoża genetycznego – mówił. Kluczowy jest dostęp do właściwych badań genetycznych i nie zawsze jest to badanie szerokoprzepustowe – niekiedy konieczne jest przeprowadzenie badania ukierunkowanego, obliczonego na dokładne dookreślenie wzorca klinicznego.
Takie badania pozwalają zmniejszyć ryzyko, że pacjent będzie miał postawioną fałszywą diagnozę i wdrożone leczenie właściwe dla innej jednostki chorobowej, co ciągle – jak przyznawał prof. Zuber – się zdarza. – Pacjent dwa lata temu zdiagnozowany w kierunku genetycznie uwarunkowanej dystrofii okazuje się cierpieć na zapalenie mięśni o bardzo nietypowym przebiegu – podawał jeden z przykładów, dodając, że w tej chwili systemowo ciągle brakuje możliwości przeprowadzania dokładnych badań genetycznych. – Próbujemy to robić poza standardowym systemem – deklarował.
Korzystnym trendem jest koncentrowanie opieki nad pacjentami rzadkimi w ośrodkach eksperckich – przede wszystkim dlatego, że oznacza to szansę na skrócenie, zakończenie, odysei diagnostycznej i zaproponowanie pacjentowi optymalnej, możliwej, ścieżki opieki oraz ewentualnego leczenia. Doświadczenie pozwala też szybciej reagować na ewentualne powikłania i komplikacje, które w przypadkach chorób, które dotykają wiele układów, można powiedzieć – wszystkie – stanowią olbrzymie zagrożenie, często prowadzące nawet do zgonu pacjenta.
Prof. Zuber przypominał, że liczba pacjentów z niektórymi jednostkami chorobowymi wyraźnie rośne. Dotyczy to m.in. młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów. Liczba pacjentów była szacowana na 15-20 tysięcy osób, dziś jest już powyżej 30 tysięcy. – Mówimy o potężnej grupie młodych ludzi, która będzie korzystać z leczenia też jako osoby dorosłe – zwracał uwagę, podkreślając, że ważne jest to, by klinicyści mieli możliwość prowadzenia leczenia i jego zmiany. – Ścisłe monitorowanie i zmiana leczenia to nie jest kaprys, zachcianka. Nie dlatego chcemy zmieniać leki, że pojawiają się nowe opcje. Mamy do czynienia z procesami biologicznymi i częścią leczenia jest to, że organizm po pewnym czasie wytwarza przeciwciała i lek przestaje działać – przypominał. Ekspert poinformował też, że Polskie Towarzystwo Reumatologiczne powołało nową sekcję diagnostyki laboratoryjnej, której zadaniem jest poprawa standardów diagnostyki i współpraca z diagnostami laboratoryjnymi i genetycznymi.
Nieustającym wyzwaniem w obszarze chorób rzadkich jest zapowiadana, ale ciągle niezrealizowana obietnica uchwalenia ustawy o chorobach rzadkich. Mec. Katarzyna Czyżewska, Czyżewscy – kancelaria adwokacka, powtórzyła to, co wybrzmiało wcześniej w wypowiedziach klinicystów: skala chorób rzadkich jest społecznie znacząca i dlatego, w jej ocenie, dziwi fakt braku ustawowej regulacji a tym bardziej podejścia, które prezentuje część decydentów, kwestionującego potrzebę takiego uregulowania. – Przywołuje się w tym kontekście istnienie Planu dla Chorób Rzadkich. Problem w tym, że Plan nie jest prawem – przypominała. Plany są nieegzekwowalne, jeśli nie są realizowane, nie można tego zaskarżyć do sądu. Mec. Czyżewska zwróciła uwagę, że w obecnych przepisach jest kilka przepisów, wprost odnoszących się do chorób rzadkich (taki przepis można znaleźć np. w ustawie refundacyjnej, dotyczy on specjalnych rozwiązań dla tej grupy leków). W jej ocenie to o wiele za mało i bez ustawy, w której byłaby nakreślona ścieżka postępowania diagnostycznego w przypadku podejrzenia choroby rzadkiej, poprawa pacjentów – systemowa poprawa – skracająca czas od objawów do rozpoznania będzie trudna jeśli nie niemożliwa. Na regulację czeka kwestia krajowych ośrodków eksperckich (to ma zostać uregulowane już procedowaną ustawą o charakterze technicznym, określa ona kryteria, jakie muszą spełnić ubiegające się o ten status podmioty). – To jednak dopiero początek, trzeba określić m.in. kompetencje, ale też zasady rozliczania świadczeń i zasady dostępu do nich – przypominała prawniczka. Last but not least, wielką wyrwą w systemie opieki nad osobami cierpiącymi nad choroby rzadkie jest brak rozwiązań problemów w obszarze edukacji czy wsparcia społecznego. – To również powinno znaleźć się w ustawie.
Modelowym przykładem podejścia do choroby rzadkiej jest w Polsce bez wątpienia program lekowy SMA. Sukcesu na taką skalę nie byłoby, gdyby nie wdrażany i realizowany od wielu lat program badań przesiewowych noworodków, który w tej chwili obejmuje 30 chorób. Od 2022 roku wszystkie noworodki, urodzone w Polsce, są badane również pod kątem SMA. Dzięki diagnozie, która przychodzi standardowo w czternastej dobie życia (choć w niektórych przypadkach, gdy zachodzi podejrzenie, że dziecko może być dotknięte chorobą, jeszcze wcześniej) i lekarze mogą podać lek przed wystąpieniem objawów.
Rozszerza się też cały czas spektrum dostępnych terapii. Prof. Anna Potulska-Chromik mówiła o oczekiwaniu na pierwszy lek (risdiplam) dostępny w tabletkach (15 grudnia Ministerstwo Zdrowia ogłosiło, że od 1 stycznia zostanie objęty refundacją), który został wcześniej udostępniony w syropie. – Prace dalej trwają, w badaniach klinicznych są nowe cząsteczki. To ważne, bo nie wszyscy pacjenci dobrze reagują na już dostępne leki – przypomniała.
Są sukcesy, ale nie brakuje barier. Jak mówiła prof. Anna Latos-Bieleńska, jedną z nich własnymi siłami mogą pokonać klinicyści, przygotowując rekomendacje dotyczące postępowania z pacjentami, u których powinno się podejrzewać chorobę rzadką. Chodzi o wystandaryzowanie ścieżki diagnostycznej. – Prace trwają, w ciągu kilku tygodni mamy nadzieję na ich ukończenie – zdradziła ekspertka. Konieczne jest też podnoszenie świadomości na temat chorób rzadkich, nie tylko w społeczeństwie ale również wśród lekarzy różnych specjalności, w tym lekarzy rodzinnych. Temu ma służyć platforma informacyjna poświęcona chorobom rzadkim.
Są też bariery systemowe. – Koszyk świadczeń gwarantowanych ciągle nie obejmuje nowoczesnej diagnostyki – przypominała, wyrażając przekonanie, że w najpóźniej w połowie przyszłego roku do koszyka trafi sekwencjonowanie następnej generacji. – Boli brak zainteresowania decydentów brakiem kadr medycznych, o problemie alarmuję od lat – mówiła konsultantka krajowa. Pewną jaskółką nadziei jest nowa specjalizacja, genetyka molekularna, która jest bardzo potrzebna, ale nie wyczerpuje tematu. – Pod względem genetyków klinicznych sytuacja jest wręcz tragiczna.
Prof. Monika Gos również zwracała uwagę na kwestie kadrowe – choćby w kontekście przywołanych wcześniej bioinformatyków. – Informatycy raczej wybierają pracę w innych sektorach, branżach, w których też pracują na olbrzymich bazach danych, takich jak choćby bankowość – przyznała.
Mówiła też o problemach z finansowaniem badań, z ich brakiem w koszyku świadczeń gwarantowanych. – Sa oczywiście świadczenia kontraktowane oddzielnie, ale nie ta ścieżka nie pokrywa kosztów sekwencjonowania następnej generacji, zwłaszcza że badanie takie trzeba czasem wykonać nie tylko u pacjenta ale i jego rodziny. Czasami trzeba je też wykonać bardzo szybko, co zwiększa koszty – wskazywała. W jej ocenie problemem i barierą jest brak ustawy o testach genetycznych, o której mówi się od dwudziestu lat.
Prof. Zbigniew Zuber studził nadzieje na szybką legislację w obszarze chorób rzadkich i proponował, by jak największą część zmian projektować w obecnych ramach. Tak stara się, jak mówił, działać sekcja chorób rzadkich PTR. – Staramy się stworzyć ramy do opieki kompleksowej, realizowanej przez wielodyscyplinarne zespoły, oczywiście ze wsparciem diagnostyki laboratoryjnej i genetycznej, bez których jesteśmy bezradni.
Ekspert podkreślał też ogromne znaczenie edukacji zdrowotnej, która z jednej strony ma dać podstawy by każdy wiedział, jak powinien się interesować zdrowiem, jak poruszać się po systemie (brak edukacji potęguje bariery administracyjne). Bez edukacji społeczeństwo jest też podatne na treści antynaukowe, bardziej przebija się głos szarlatanów niż specjalistów.
