Na kursie przez rafy. Czy nowa ekipa MZ uchroni system przed zatonięciem?

Lista problemów czy też wyzwań, z jakimi przyjdzie się mierzyć nowej szefowej resortu zdrowia i jej ekipie, kiedy już przystąpi do pracy, jest bardzo długa. Są jednak takie, które po pierwsze mają znacząco większy ciężar gatunkowy, po drugie, nie da się ich w żaden sposób ominąć, bo konsekwencje mogą być dla systemu miażdżące.

Istotne zastrzeżenie: większość „raf” można będzie skutecznie ominąć przeprowadzając zmiany ustawowe (nawet jeśli wiadomo, że w każdym – niemal – przypadku możliwe są różnego rodzaju „plany B”. Na razie wielką niewiadomą pozostają relacje między większością rządzącą a Karolem Nawrockim, który zostanie zaprzysiężony 6 sierpnia, trudno więc przesądzać, czy koalicja może liczyć na gotowość głowy państwa do podpisywania ustaw. Ale być może większą zagadką jest zdolność utrzymania większości na poziomie Sejmu. Fakt, że pod koniec lipca głosowanie nad ustawą szpitalną spadło z posiedzenia, pokazuje, że większość wcale nie jest tak stabilna, jak chciałby ją widzieć premier. Obszar zdrowia, co warto przypomnieć, od początku kadencji raczej dzielił niż łączył koalicjantów, by przypomnieć, że brak zgody na radykalne zwiększenie nakładów był jednym z głównych powodów uszczuplenia koalicji o partię Razem. Spór wrócił wraz z dyskusjami wokół składki zdrowotnej i reformy szpitali.

REFORMA SZPITALI. Wyzwanie o priorytecie zero (najwyższym), bo z jednej strony kompromitująca wpadka (wycofanie głosowania w sytuacji realnego zagrożenia upadkiem ustawy), z drugiej – zagrożenie brakiem realizacji kamienia milowego KPO, z trzeciej – realna potrzeba zmian w strukturze szpitalnictwa nie pozostawiają marginesu na odkładanie decyzji, choć pojawia się też pytanie, czy aby na pewno kształt ustawy odpowiada tej realnej potrzebie. Czy zaprojektowane rozwiązania wystarczą do osiągnięcia celu.

Już sama nominacja dla Jolanty Sobierańskiej-Grendy, z jej doświadczeniem w zakresie konsolidacji szpitali, wyznacza kierunek, w jakim rząd – najprawdopodobniej – będzie chciał zmieniać strukturę szpitalnictwa, a więc i siłą rzeczy cały system ochrony zdrowia. Jeśli zmiany mają dotykać segmentu systemu, na który przeznaczana jest co druga złotówka z budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia, jest oczywiste, że w mniejszym lub większym stopniu będą one oddziaływać również przynajmniej na dwa główne segmenty związane z udzielaniem świadczeń – POZ i AOS. A także na opiekę długoterminową. Aby tak się jednak stało, muszą to być zmiany rzeczywiste, a nie jedynie pozorowane – choćby na potrzeby rozliczenia unijnych środków.

NAKŁADY NA ZDROWIE. Konsolidacja szpitali od lat – konkretnie od roku 2018 – ma „duńską twarz”, bo politycy i eksperci (mówiąc precyzyjniej, część polityków i część ekspertów) przywołuje przykład Danii, jako kraju, w którym udało się skonsolidować szpitale i odwrócić (w dużym stopniu) piramidę świadczeń, przesuwając ciężar opieki do segmentu ambulatoryjnego. Polska to nie Dania jednak, i najmniejszym problemem są różnice w wielkości kraju i jego populacji. Różnią nas, przede wszystkim, nakłady na zdrowie – jako odsetek PKB i w przeliczeniu na głowę mieszkańca (z uwzględnieniem siły nabywczej) a także liczebność kadr medycznych. Dania, to żadne zaskoczenie, wygrywa o kilka długości na wszystkich polach.

Są obawy, że próba skonsolidowania szpitali i odwrócenia piramidy bez zapewnienia solidnego finansowania skończy się dekompozycją opieki szpitalnej i rozsypaniem piramidy. Stąd (oprócz pobudek czysto politycznych) pojawiające się zarzuty dotyczące rzekomych planów prywatyzacji ochrony zdrowia.

Według opublikowanej 30 lipca informacji GUS publiczne wydatki na zdrowie w 2024 roku wyniosły 5,79 proc. PKB (realnego, z 2024 roku, informacja wstępna). To nie tylko wydatki NFZ na leczenie, więc realnie wydatki bieżące zapewne oscylują wokół 5-5,2 proc. PKB, co stawia Polskę na jednym z ostatnich miejsc wśród krajów UE. I mimo że wydajemy coraz więcej (to również pokazują dane GUS), ogromnym problemem jest niewspółmierne do wzrostu nakładów tempo wzrostu wydatków na wynagrodzenia pracowników ochrony zdrowia.

Minister zdrowia musi też zainicjować dyskusję na temat przyszłości ustawy przychodowej. Jej wpływ na finanse ochrony zdrowia kończy się w 2027 roku. Byłoby optymalnie, gdyby ustawę obarczoną wadą pierworodną (fałszywa metodologia n-2) zastąpiła nowa ustawa, ale jedno jest pewne: rząd powinien wytyczyć nową ścieżkę wzrostu wydatków na zdrowie. Można mieć obawy, bo w tej chwili premier Donald Tusk na wszystkie postulaty dotyczące finansów ma tę samą odpowiedź: po pierwsze musimy mieć pieniądze na obronność.

WYNAGRODZENIA. Ustawa o wynagrodzeniach minimalnych wisi nad finansami ochrony zdrowia jak miecz Damoklesa i decyzje w sprawach związanych z kosztami pracy muszą zapaść szybko. Tym szybciej, im większa jest pewność, że nakłady nie wzrosną w sposób odczuwalny.

Choć rozmowy na temat zmian w obszarze wynagrodzeń już się rozpoczęły, trudno powiedzieć, by rokowania były – z punktu widzenia finansowych interesów płatnika i systemu ochrony zdrowia – pomyślne. Minister zdrowia nie ma wiele czasu, by nadać im nowy impuls – konieczny, jeśli zmiany miałyby przybrać formę ustawową. Jeśli zaś nie będzie możliwości wprowadzenia ich tą drogą (bo zabraknie woli politycznej po stronie parlamentu albo nie będzie zgody prezydenta), pozostanie szukanie rozwiązań alternatywnych, z których najbardziej oczywiste wydaje się realizowanie literalnych zapisów ustawy o wynagrodzeniach minimalnych, ograniczające się do wyrównywania płac do poziomu minimalnego wyłącznie dla pracowników etatowych.

To jednak tylko część wyzwania a dyskusja na temat wynagrodzeń jest jednym z elementów szerszego problemu, jakim jest spadające zainteresowanie zawodami medycznymi wśród młodych osób. W Polsce również – nie od dziś wiadomo, że nie można koncentrować się na oblężonych kierunkach lekarskich oraz pielęgniarstwie (na które, zresztą, rekrutuje się coraz większa liczba starszych kandydatów, np. młodych emerytów mundurowych). Starzejące się społeczeństwo potrzebuje kadr medycznych i będzie ich potrzebować jeszcze więcej. Jakimi zasobami będziemy dysponować, by takie kadry zdobyć i by je utrzymać?

POLITYKA LEKOWA. Co będzie z szybką, czy też szeroką, nowelizacją ustawy refundacyjnej (SZNUR nie tak dawno wzbudzał tak wiele emocji)? Czy obiecane, przede wszystkim pacjentom, zmiany prowadzące do przyspieszenia i urealnienia dostępności do nowoczesnych terapii, staną się rzeczywistością? Jak będzie wyglądać październikowa lista refundacyjna po (ewentualnej) zmianie na stanowisku wiceministra odpowiedzialnego za politykę lekową? Znalezienie kandydata na to stanowisko nigdy nie było prostym zadaniem. I wreszcie, last but not least, czy resort zdrowia poważnie potraktuje oczekiwania środowiska lekarskiego dotyczące obiecanej automatyzacji procesu refundacji? Na horyzoncie jest jeszcze jedno pytanie, którego waga wzrosła, gdy 30 lipca prokuratura i NFZ ogłosiły sukces w rozbiciu trzech grup przestępczych, które miały wyłudzić od publicznego płatnika ponad 80 mln zł refundacji na leki recepturowe: czy na pewno model kontroli procesu refundacji jest wystarczająco efektywny, skoro działania o charakterze przestępczym nie są wyłapywane w czasie przynajmniej zbliżonym do rzeczywistego? Lekarze od dłuższego czasu zwracają uwagę, że brak szybkiej reakcji płatnika i kontrolowanie decyzji refundacyjnych z wieloletnim, niekiedy, opóźnieniem, nawarstwia problemy (niezależnie od tego, że możliwe są zawsze działania o charakterze pozaprawnym, przestępczym).

Trudno też nie zauważyć, że napięty budżet NFZ nie sprzyja poprawianiu dostępności do innowacyjnych terapii. Wielu ekspertów podpisuje się pod twierdzeniem, że do tej pory rozszerzanie refundacji jest możliwe, w dużym stopniu, dzięki… systemowemu (i trudno się oprzeć wrażeniu, że wręcz planowemu) niewykorzystywaniu budżetu na refundację.

BEZPIECZEŃSTWO MEDYKÓW/AGRESJA. Dwa przypadki śmiertelnego w skutkach ataku na ratownika medycznego (styczeń) i lekarza (kwiecień), do jakich doszło w pierwszych czterech miesiącach roku miały skutkować natychmiastowymi działaniami na rzecz zwiększenia bezpieczeństwa profesjonalistów medycznych. Niektóre z tych działań rzeczywiście zostały podjęte – prokuratury w całym kraju dostały wytyczne, w jaki sposób postępować w przypadkach agresji (na pewno nie umarzać postępowań ze względu na niską szkodliwość czynu), ale zasadniczych zmian medycy się nie doczekali, mimo że zostały im one obiecane. Przede wszystkim przez Ministerstwo Sprawiedliwości, które pracuje – od maja – nad zmianami w Kodeksie karnym i Kodeksie postępowania karnego. Profesjonaliści medyczni i opinia publiczna już kilka razy słyszeli zapewnienia, że „lada moment” rząd je zaakceptuje i trafią do Sejmu (miało to się stać w lipcu i jak wiadomo, nic takiego nie nastąpiło).

SYSTEM NO FAULT. Kolejna złożona, przez Ministerstwo Zdrowia i Ministerstwo Sprawiedliwości, obietnica. Dziś, gdy premier mówi, że priorytetem rządu będzie poprawa sytuacji pacjentów, „nie poprawa sytuacji lekarzy”, można się zastanowić, czy nie unieważnia deklaracji swoich byłych współpracowników również w wymiarze daleko wykraczającym poza kwestie wynagrodzeń. Nie powinien, bo system no fault co prawda przynosi wymierne korzyści lekarzom, którzy mogą pracować bez obaw o odpowiedzialność karną w przypadku nieumyślnych błędów, ale przede wszystkim korzystają na nim pacjenci i system, dzięki realnej poprawie bezpieczeństwa opieki i zatrzymaniu rozwoju tzw. medycyny asekuracyjnej.

SZCZEPIENIA DZIECI I DOROSŁYCH. 15 proc. nastolatków zaszczepionych przeciw HPV w programie powszechnych szczepień i ok. 5 proc. populacji zaszczepionej przeciw grypie w ostatnim sezonie infekcyjnym – to wskaźniki porażki, może nawet klęski, w zakresie zdrowia publicznego, z którymi musi się zmierzyć Jolanta Sobierańska-Grenda, zaczynając w pewnym stopniu od zera, bo choć pomysłów w ostatnich kilkunastu miesiącach nie brakowało, żadne decyzje, które mogłyby zmienić sytuację, nie zapadły.

W sprawie grypy wiele już zrobiono, ale ciągle – za mało. Mówią o tym głośno lekarze POZ, domagając się takich zmian, które umożliwiłyby im szczepienie pacjentów na jednej wizycie (bez konieczności udawania się do apteki w celu zrealizowania recepty). W tej chwili preferowanymi punktami szczepień są wręcz apteki (bo lwia część zainteresowanych szczepieniem może w pełni skorzystać z przysługującego im poziomu refundacji i zaszczepić się w aptece), ale chodzi o to – tłumaczą i praktycy i eksperci – by szczepienia były dostępne zawsze wtedy, gdy jest możliwość zaszczepienia pacjenta.

W sprawie szczepień przeciw HPV pojawiła się zapowiedź zmiany, która mogłaby pchnąć program szczepień na zupełnie nowe tory: podniesienia granicy wieku do ukończenia 19. roku życia, co dałoby młodym ludziom możliwość podjęcia samodzielnej decyzji dotyczącej ochrony przeciw nowotworom HPV-zależnym. Wydaje się, że bez takiego kroku nawet podwojenie obecnego poziomu w całej populacji dziewcząt i chłopców będzie nie lada wyzwaniem, a przecież w Narodowej Strategii Onkologicznej założono 60 proc. poziom zaszczepienia zaś WHO mówi o progu 90 proc. wyszczepialności.

JAKOŚĆ KSZTAŁCENIA. Last but not least, kwestia jakości kształcenia przed- i podyplomowego. Obydwie kwestie są palące. Za tę drugą odpowiada w całości Ministerstwo Zdrowia – a problem z jakością kształcenia specjalizacyjnego narasta. W kształceniu przed dyplomowym krzyżują się (nakładają) kompetencje dwóch resortów, ale po wyborach 2023 roku deklaracje były jasne: odwrócenie decyzji, jakie zapadały w czasach rządów PiS, zwłaszcza w latach 2021-2023, w których w sposób kroczący obniżono kryteria, jakie muszą spełniać uczelnie, by kształcić przyszłych lekarzy. Padła, przede wszystkim, obietnica „skasowania” nowelizacji ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym i powrotu zapisów dotyczących kryteriów do stanu z roku 2018. Padły deklaracje, że żadna szkoła wyższa bez pozytywnej oceny PKA nie otrzyma zgody na rekrutację studentów na kierunku lekarskim. Ba, nawet takie, że kierunki, którym nie przyznano limitów będą zamykane a studenci, którzy rozpoczęli naukę, będą „transferowani” do innych szkół. Nic z tego nie zostało spełnione, zaś w ostatnich tygodniach resort nauki podjął kroki w zupełnie odwrotną stronę, rekomendując przyznanie limitów miejsc szkołom bez akredytacji.