Prof. Grzegorz Dzida: Nowoczesne leczenie cukrzycy opłaca się bardziej niż leczenie powikłań

– Mówi się, że cukrzyca to choroba cywilizacyjna, wręcz epidemia XXI wieku. Ale co tak naprawdę przez to rozumiemy i jaka jest skala problemu?

– Mówi się nawet o pandemii cukrzycy wzorem niedawnej pandemii COVID-19, dlatego że dotyka wszystkich kontynentów i związana jest głównie z tym, że coraz lepiej żyjemy, coraz więcej jemy, coraz mniej się ruszamy. Jest to choroba cywilizacyjna. Ja mówię tutaj o cukrzycy typu drugiego. Natomiast są różne inne typy cukrzycy, chociażby cukrzyca typu pierwszego, która ma mało wspólnego ze zdobyczami cywilizacji, dlatego że wynika ona z procesu autoimmunologicznego, czyli nasz organizm sam niszczy komórki, które wytwarzają insulinę, co prowadzi do niedoboru insuliny. Przypadków tej cukrzycy też, niestety, przybywa. Szacowaliśmy, że mniej więcej 10% przypadków cukrzycy to cukrzyca typu pierwszego, ale okazuje się, że zwykle kojarzona była z dziecięctwem i młodością, ale w tej chwili coraz częściej rozpoznajemy ją u osób dorosłych. Ta cukrzyca wymaga do życia podaży insuliny z zewnątrz, czyli wstrzyknięć insuliny.

– Ma to zatem związek z cywilizacją, bo są to zdobycze cywilizacji.

– Faktycznie, jeżeli tak na to popatrzymy to zdecydowanie tak, że zdobycze cywilizacji pozwalają tę cukrzycę dobrze prowadzić i pozwalają ludziom z cukrzycą typu I zdrowo i dobrze żyć.

Natomiast jest jeszcze chociażby cukrzyca typu trzeciego, cukrzyca wtórna, która chociażby wynika z tego, że dochodzi do uszkodzenia narządu, który produkuje insulinę, czyli trzustki. Coraz częściej leczymy chirurgicznie nowotwory trzustki, usuwając ją. W związku z tym brakuje organizmowi insuliny. Trzeba tę insulinę dostarczyć w postaci chociażby iniekcji podskórnych.

Jest też cała masa cukrzyc ciążowych, które pojawiają się u kobiet ciężarnych. Normalnie byśmy nie rozpoznawali cukrzycy, ale w warunkach ciąży, kiedy bardzo nam zależy na dobrostanie płodu, na braku powikłań położniczych, musimy interweniować wcześniej. Jest nawet piąty typ cukrzycy, cukrzyca spowodowana niedożywieniem w populacjach z niedostatkiem żywieniowym, kiedy rodzą się dzieci z niedowagą, z niedorozwojem, też dochodzi do niedorozwoju trzustki produkującej insulinę i po pewnym czasie może to się objawiać niedoborem insuliny i cukrzycą. Jest to więc szerokie spektrum zagadnień, tym zajmuje się diabetologia. Kiedy w pewnym momencie insuliny nie starcza, żeby dobrze wyrównać metabolizm glukozy i dochodzi do przewlekłego podwyższenia stężenia glukozy we krwi, wówczas mówimy o cukrzycy typu drugiego. To podwyższone stężenie we krwi oddziałuje na naczynia krwionośne dlatego, że krew dociera do każdego zakątka naszego ciała. No i niestety za duże stężenie krwi w naszym układzie naczyniowym niekorzystnie wpływa na różne tkanki i narządy, powodując powikłania. Takimi najważniejszymi powikłaniami są powikłania sercowo-naczyniowe. Co pod tym pojęciem rozumiemy? Głównie uszkodzenie naczyń tętniczych i narządów, które wymagają dużego zaopatrzenia w krew przez te naczynia tętnicze. To jest serce, mózg nerki, oczy. Stąd powikłania cukrzycy.

– Powiedział Pan już o powikłaniach. A w jaki sposób pacjent, który ma cukrzycę, dowiaduje się, że ją ma? I co oferuje mu system?

– Muszę powiedzieć, że system mu dużo oferuje. Ja bardzo chwalę w tej chwili akcję „Moje Zdrowie”. Wcześniej była profilaktyka 40+. Nie wiem, czy wykorzystaliśmy potencjał tych projektów, ale ja bardzo zachęcam chociażby do zajrzenia na Internetowe Konto Pacjenta i wypełnienie ankiety dotyczącej swojego zdrowia i potem zgłoszenie się na badania profilaktyczne. To badanie jest bardzo proste. Cukrzycę rozpoznajemy na podstawie oznaczenia stężenia glukozy we krwi żylnej. Jeżeli to stężenie przekracza 100 mg na decilit, czyli 100 i więcej, mamy już problem. To nie jest jeszcze cukrzyca, ale wymaga dalszej diagnostyki. To jest oznaczenie stężenia odsetka tak zwanej hemoglobiny glikowanej we krwi. Co jest bardziej polecane? Wykonanie doustnego testu obciążenia glukozą, to znaczy tak zwanej krzywej cukrowej, popularnie mówiąc. Człowiek wypija 75 gramów glukozy rozpuszczonej w szklance wody, muszę dodać, że nie jest to przyjemne, i mierzymy cukier po dwóch godzinach. Mierzymy też cukier na wstępie przed wypiciem i, jak powiedziałem, dwie godziny po spożyciu tej glukozy. Odpowiednie kryteria mówią nam jasno, czy jest to już cukrzyca, czy jest to stan przedcukrzycowy, którego absolutnie nie należy lekceważyć, dlatego że rocznie wśród osób z tym stanem przedcukrzycowym 5–10% rozwija cukrzycę. Także jest to czas na działanie, możliwość prewencji tej cukrzycy, zapobieżenie wystąpieniu cukrzycy pełnoobjawowej.

– Wracając do powikłań. Ich leczenie to większy koszt. Co należy zatem zrobić, żeby zminimalizować te koszty i zminimalizować powikłania cukrzycy?

– Absolutnie to jest w tej chwili priorytet, jeżeli chodzi o leczenie pacjenta. My musimy zadbać o jego ryzyko sercowo-naczyniowe, czyli zapobiec wystąpieniu powikłań, albo te powikłania jak gdyby zminimalizować. Poza tym musimy również zadbać o jego komfort życia, bo jest to równie ważne.

Jest to możliwe przy obecnym stanie diabetologii, farmakologii diabetologicznej. To oczywiście kosztowne, ale jest i tak bardziej opłacalne dla systemu niż leczenie powikłań, np. zawału serca i jego ewentualnych następstw: niewydolności serca, udaru mózgu z następstwami w postaci niedołęstwa czy chociażby nefropatii cukrzycowej. Jest też możliwa konieczność hemodializ bądź transplantacji nerki, czy zaburzeń widzenia, retinopatii cukrzycowej, czy chociażby amputacji na skutek zespołu stopy cukrzycowej. To są dopiero koszty. Leczenie powikłań to są koszty. Zapobieganie tym powikłaniom, czyli dobre leczenie cukrzycy, nowoczesne leczenie cukrzycy na pewno się opłaci systemowi.

– A jak długo pacjent, zanim dostanie diagnozę, chodzi z cukrzycą i o niej nie wie? Jak wygląda ta ścieżka pacjenta w Polsce? I od razu zapytam też o odwróconą piramidę świadczeń, że pacjent powinien zostać objęty opieką zarówno podstawową, jak i specjalistyczną. Jak to wygląda w praktyce i jakie są tu wyzwania?

– Jak najbardziej. Diabetologów jest około dwóch tysięcy. Skala problemu jest olbrzymia. Na cukrzycę choruje prawie 3,5 miliona osób, którzy wiedzą o tym, że mają cukrzycę. Podejrzewam że należałoby dodać jeszcze 30% tych, którzy sobie chodzą, żyją uważając, że są zdrowi, a już cukrzyca się u nich rozwija.

Mało tego, nie tylko cukrzyca, ale przede wszystkim powikłania cukrzycy. W związku z tym nie ma możliwości, żeby diabetolog objął opieką wszystkich pacjentów. Natomiast cukrzyca typu drugiego to jest schorzenie, które może i powinno być rozpoznawane i prowadzone w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.

Taka jest skala problemu i taka jest konieczność. W związku z tym lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien rozpoznać cukrzycę i rozpocząć jej leczenie według najnowszych standardów. Są one dostępne, dbamy o ich rozpowszechnienie i o to, żeby każdy pracownik odpowiedzialny za diagnostykę i leczenie znał aktualne trendy i zalecenia.

Sytuację troszkę ratuje opieka koordynowana w ramach POZ-u, dlatego że w ramach tej opieki koordynowanej pacjent ma większe możliwości, jeżeli chodzi o leczenie cukrzycy, które jest leczeniem wieloczynnikowym. To po pierwsze, a po drugie wymaga zespołu terapeutycznego. To nie tylko lekarz, który przepisze tabletkę, ale również dietetyk edukator.

Pielęgniarka diabetologiczna, która zna temat, zna sposoby postępowania, umie doradzić. Także nie tylko czasem potrzebna jest również pomoc psychologiczna, także zespół terapeutyczny jest wymagany. Potrzeba poradni POZ prowadzących opiekę koordynowaną. Pacjenci są z tego bardzo zadowoleni, chociażby z możliwości kontaktu z dietetykiem czy z edukatorem.

– Taką opiekę pacjent ma wtedy, kiedy trafi do POZ-u, który prowadzi opiekę koordynowaną?

– Niestety mamy z tym problem, dlatego że nawet wśród POZ-ów, które prowadzą opiekę koordynowaną tylko 25% prowadzi tę ścieżkę diabetologiczną. Wniosek z tego, że albo jest to zbyt trudne, albo jest to zbyt kosztowne. I obie odpowiedzi są prawdziwe. Dlatego że postępowanie z pacjentem z cukrzycą jest pracochłonne, czasochłonne, no i kosztowne, żeby spełnić te wszystkie wymagania, które stawia obecna medycyna. W związku z tym nie ma tak dużego zainteresowania tą ścieżką diabetologiczną, nad czym ubolewamy.

– Dobrze, mamy już pacjenta, który wie, że ma cukrzycę. To moje pytanie jest takie: czy leczenie cukrzycy w Polsce jest dziś zgodne z polskimi i światowymi wytycznymi? A jeśli nie, to jakich elementów, zwłaszcza jeśli chodzi o refundację terapii, brakuje, by rzeczywiście te standardy były pełne i realizowane w 100%?

– Jako współtwórca zaleceń i standardów postępowania w cukrzycy, muszę powiedzieć, że przykładamy bardzo dużą wagę do tego, żeby te standardy były aktualne, aktualizujemy je co roku, i żeby odzwierciedlały nie tylko światowe trendy, ale i jak najbardziej aktualny stan naszej wiedzy. Opracowaliśmy zalecenia na rok 2026, a już jesteśmy umówieni na październik na update tych zaleceń na rok 2027. Tak więc te zalecenia są jak najbardziej aktualne. Jak jednak wygląda ich realizacja w praktyce? Pozostawia wiele do życzenia. Niemniej jednak zmienił się paradygmat leczenia cukrzycy. To już nie tylko stężenie cukru i radzenie sobie z tym cukrem, to przede wszystkim zapobieganie powikłaniom. A mamy ku temu możliwości, dlatego że mamy narzędzia, czyli nowe opcje farmakoterapii, które nie tylko dobrze obniżają cukier, ale jeszcze per se dają tę wartość dodaną, czyli same w sobie zapobiegają powikłaniom. I staramy się o coraz szerszy dostęp do tych terapii. Wspomnę tu jeszcze o ogólnie znanej rzeczy, a mianowicie o flozynach, czyli inhibitorach kanału transportera sodowo-glukozowego w nerkach i o rewelacyjnych lekach wpływających na układ inkretynowy, a mianowicie o terapiach opartych na glukagonopodobnych peptydach pierwszych, czyli tak zwanych analogach GLP-1.

Dostęp do nich jest nieco trudniejszy, ale okazują się one o wiele bardziej przydatne i to nie tylko, jeżeli chodzi o leczenie cukrzycy, ale przede wszystkim leczenie stanu przedcukrzycowego i otyłości. Cukrzyca i otyłość bardzo często nakładają się i, niestety, to jest coraz większy obszar tego nakładania się cukrzycy, nadwagi i otyłości, w związku z tym te leki załatwiają kilka problemów jednocześnie. Leczą chorobę otyłościową, jak to się dzisiaj mówi, cukrzycę, dobrze regulując poziom glukozy, a jednocześnie dają protekcję sercowo-naczyniową.

– Skoro jesteśmy przy lekach, to nie sposób nie zapytać o listę leków bezpłatnych, czyli dla dzieci i dla seniorów. Jaką rolę odgrywają bezpłatne leki i w kontekście dostępności, i skuteczności leczenia, i poprawy jakości życia?

– Mówimy tu o dzieciach i seniorach. Jeżeli chodzi o dzieci, musimy być bardzo ostrożni. Natomiast zakres tej farmakoterapii dla dzieci jest bardzo ograniczony, ale to ze względu na brak wskazań. W zasadzie cukrzyca u dzieci to głównie insulina. W tej chwili coraz więcej pojawia się doniesień, że otyłość, nadwagę u dzieci można leczyć lekami nowoczesnymi, iniekcyjnymi, one już są dopuszczone. Natomiast jeszcze absolutnie nierefundowane, nie ma tych leków na liście S. Na razie. Natomiast recepty dla seniorów bardzo poprawiły stan opieki diabetologicznej nad tą grupą osób, a musimy zdawać sobie sprawę, że cukrzyca typu 2 to jest schorzenie bardzo zależne od wieku. Proszę sobie wyobrazić, że w populacji powyżej 65. roku życia co czwarta osoba ma cukrzycę, także sytuacja wiąże się z dużym zapotrzebowaniem na te leki w grupie seniorów i dostępność bezpłatna do tych leków jest bardzo pożądana, ma bardzo dobre efekty, niemniej jednak istnieje pewien cień wątpliwości, czy to nie jest nadmiernie wykorzystywane. Ale nie jest moją sprawą oceniać lekarza, który praktycznie codziennie wypisuje te leki na tak zwaną receptę S, czyli na receptę bezpłatną. Myślę, że jeżeli system ma takie zastrzeżenia, to powinien sam zdiagnozować sprawę, jak po lekarsku wprowadzić jakieś rozwiązania. Natomiast jest to absolutnie trend korzystny i myślę, że nie możemy się z tego wycofać.

– Panie Profesorze, tyle się mówi o profilaktyce. Jak powinna wyglądać skuteczna profilaktyka cukrzycy na poziomie systemowym, czyli co może zrobić państwo, i indywidualnym, czyli co każdy z nas może zrobić?

– Bardzo ważne pytanie. Zacznijmy od edukacji zdrowotnej, która jest konieczna. Dlatego że to młodzież dzieci i młodzież nabierają nawyków prozdrowotnych. Myślę, że polega to na sztuce trafnego wyboru.

– Czyli, czym skorupka za młodu nasiąknie?

– Jak najbardziej. Przecież nie zlikwidujemy sklepów ze słodyczami. One będą zawsze dostępne. Jeżeli będziemy opowiadać dziecku w szkole, jak ma postępować, co ma jeść, czego ma nie jeść, to ono i tak za chwilę po lekcjach będzie narażone na bodźcowanie rzeczami mniej zdrowymi. Ale w ten sposób edukując, dajemy takiemu młodemu człowiekowi wiedzę. I możliwość podejmowania dobrych decyzji. To się nazywa patient empowerment. I to dotyczy nie tylko indywidualnych przypadków, ale właśnie dotyczy wymiaru społecznego, no i w tym wymiarze społecznym też możemy edukować, żeby preferować zdrowe wybory, prozdrowotny styl życia. I to już nie jest, myślę, kwestia medycyny. My, niestety, sprawę naprawiamy, gasimy pożar, a to system złożony z różnych interesariuszy, jak to się teraz mówi, powinien o to zadbać.

My gasimy pożary i chcemy jak najrzadziej wyjeżdżać na interwencję, a żeby to poprowadzić, potrzebny jest resort edukacji, myślę, że również resort sportu, który też odpowiada za prozdrowotny styl życia. Jest to więc praca systemowa.

– A każdy z nas, na swoim indywidualnym, osobistym poziomie, co może zrobić?

– Bardzo dużo, co jest bardzo trudne zresztą. Prowadzić prozdrowotny tryb życia. Wydawałoby się, że wszyscy wiedzą, co to znaczy, ale z tą wiedzą i ze świadomością konieczności prowadzenia prozdrowotnego trybu życia jest oczywiście krucho. Ale... Natury ludzkiej nie zmienimy, w związku z tym musimy stale o tym przypominać: jak się odżywiać, że wysiłek fizyczny jest absolutnie niezbędny, że jest praktycznie lekiem na wysoki cukier, o czym przekonują się zresztą seniorzy i przekonujemy się o tym dzięki tej nowince. Do niedawna nowince, teraz już powszechnym systemem ciągłego monitorowania glikemii. Tam najlepiej widać, jakie jedzenie i jaka aktywność fizyczna wpływają na metabolizm, na stężenie glukozy. To jest niezmiernie istotne, chyba najefektywniejsze, jak teraz mi się wydaje, ta motywacja do prowadzenia prozdrowotnego stylu życia.

– Czyli doczekaliśmy czasów, gdzie zdrowe jedzenie i ruch to wręcz lek i recepta na zdrowe życie.

– Tak. Oprócz tego jeszcze zwraca się uwagę na zdrowy sen, na higienę snu i na przebodźcowanie. To znaczy życie w stanie stałego alarmu, pobudzenia, stresu na skutek tego, co nas otacza. Wiemy już, że ta edukacja nie jest wystarczająca.

– Czy nadal też takie przekonanie społeczne o cukrzycy opiera się na zasadzie stereotypów, że na przykład chorują tylko osoby otyłe?

– Absolutnie nie. To jest bardzo błędny przekaz. To jest stygmatyzowanie tych osób. W pojawieniu się cukrzycy i jej wystąpieniu bierze udział nie tylko sam człowiek, jego postępowanie, ale również jego predyspozycja genetyczna chociażby. My jeszcze nie nazywamy tego po imieniu, dlatego że jeszcze światowa nauka, w tej masie problemów, nie skoncentrowała się na tym. Mówimy coraz częściej ogólnie, że jest to pewien defekt metaboliczny, najprawdopodobniej odziedziczony po przodkach, ale to właśnie ten defekt metaboliczny, u każdego być może inny, powoduje skłonność do cukrzycy, otyłości, stłuszczenia wątroby itp. Nie jest to więc jednoznacznie wina pacjenta i jego postępowania. To jest bardzo złożony układ, który w rezultacie doprowadza do tego stanu.

– Gdyby miał Pan możliwość podjęcia decyzji, to na co by Pan przeznaczył pieniądze z podatku cukrowego?

– Uuu, to jest pytanie. Podobno sporo jest tych pieniędzy. Mamy problem absolutny z ludźmi po 26. roku życia, którzy tracą refundację najnowocześniejszych systemów dostarczania insuliny. Czyli pomp insulinowych. To jest absolutnie konieczne, dlatego że ja nie chcę już widzieć tych rozczarowanych pacjentów, którzy wchodzą w dorosłe życie.

Oni przez całe dzieciństwo byli dobrze leczeni. I teraz taki człowiek kończy studia, idzie do pracy, podejmuje decyzje życiowe i nagle musi wydać na pompę sporą kwotę pieniędzy, na co go nie stać. A jeżeli nie kupi tej pompy, to będzie musiał wrócić do terapii iniekcyjnej kilkoma wstrzyknięciami insuliny w ciągu dnia.

To są dramaty absolutnie ludzkie i bardzo mi jest źle, jak muszę takie sprawy rozwiązywać, tłumaczyć, bo to przecież nie ja zapewniam te pompy, tylko system. Kolejna sprawa: system ciągłego monitorowania glikemii. Właśnie w tym aspekcie motywacji do prozdrowotnego stylu życia. Tam dokładnie widać, że na przykład starsze panie mówią, że jak rozgotują marchewkę, to cukier idzie bardzo szybko do góry, a jak ta marchewka jest al dente, to jest zdecydowanie lepiej. Ta wiedza o cukrzycy, o swoim metabolizmie jest niezastąpiona. Zresztą twórca współczesnej diabetologii, dr Jocelyn, powiedział już dawno, w latach 30., że pacjent z cukrzycą, który wie więcej, żyje dłużej. I tak jest. To jest prawda.

– Jakie działania pozwalają jak najwcześniej wykryć cukrzycę typu I u dzieci i na co powinni zwracać uwagę rodzice? I tu od razu kolejne pytanie. Czy dodanie badania przeciwciał do bilansu sześciolatka jest właściwym kierunkiem działań?

– Jak najbardziej. To jest teraz gorący temat w diabetologii. Ja już mówiłem, częstość nowych przypadków cukrzycy zarówno u dzieci, jak i w populacji dorosłej wzrasta. Pojawiają się nadzieje na profilaktykę cukrzycy typu I, jest ich coraz więcej, w związku z tym na świecie teraz preferuje się wczesne wykrywanie cukrzycy typu I, jeszcze w stadium przedklinicznym.

Podzielono tę historię naturalną cukrzycy typu I na bardzo wczesne stadia: stadium 0, stadium 1, stadium 2. I zadaniem współczesnej medycyny jest wykrycie jak największej liczby przypadków stadium pierwszego, kiedy już dzieje się ta autoagresja, ale ona jeszcze nie daje widocznych objawów, a pierwszym zauważalnym jest pojawienie się przeciwciał.

Jest to taki panel przeciwciał. Koszt wykonania jest dosyć spory, bo to jest kilkaset złotych, a trzeba to wykonać mniej więcej 4 albo 5 razy, w jednej próbce krwi oznaczyć 4 albo 5 typów przeciwciał.

Kwalifikowane do takiego badania powinny być dzieci z ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu pierwszego. Trzeba by było wprowadzić jasne kryteria, kogo kierujemy na takie badanie. To jest ważne i powinniśmy to rozważyć. Udało się wprowadzić oznaczenie lipidogramu jako elementu bilansu sześciolatka. Jest to bardzo duże osiągnięcie i przy tej okazji można by było w przyszłości pomyśleć o takim postępowaniu, wczesnym wykrywaniu predyspozycji czy rozpoczętego już procesu związanego z cukrzycą typu pierwszego.

To jest, myślę, pieśń przyszłości, zwłaszcza że trwają intensywne prace nad lekami, które mogą zapobiec albo opóźnić progresję tego procesu do pełnoobjawowej cukrzycy typu pierwszego. Jest taki jeden lek zarejestrowany już w Stanach Zjednoczonych, Europa już też podjęła tę decyzję.

Nazywa się teplizumab, który ma taki potencjał, Jest skuteczny tylko we wczesnym okresie, właśnie w tym przedklinicznym stadium cukrzycy.

– Panie Profesorze, na koniec jedna rzecz, którą, według Pana, każdy z nas powinien zrobić już dziś dla swojego zdrowia, żeby zmniejszyć ryzyko wystąpienia cukrzycy?

– Mamy dostęp do takiej rzeczy, a mianowicie do programu „Moje Zdrowie”. Można założyć sobie Internetowe Konto Pacjenta, tam wypełnić ankietę i zgłosić się na badanie profilaktyczne. To nie jest badanie, żeby wykryć chorobę. Ja myślę, że to jest badanie, żeby potwierdzić, że wszystko z nami w porządku, że jesteśmy zdrowi.

A jeżeli coś jest nie tak, na pewno pacjent uzyska od swojego lekarza komentarz i zalecenia dopasowane do aktualnego stanu zdrowia. „Moje Zdrowie” jest ważne.

– Bardzo dziękuję za rozmowę.