Wszystko co musisz wiedzieć o… powrocie do limitowania (niektórych) świadczeń

Ale elementarna logika nie jest fundamentem naszego systemu ochrony zdrowia, nadwykonania są i – do tej pory – różniły się podejściem NFZ do ich regulowania. W przypadku ryczałtu Fundusz płacił „pod przymusem” i niechętnie, w przypadku świadczeń limitowanych zapowiadając z góry stawkę degresywną (w obu kategoriach regulowanie należności odbywało się na finiszu rozliczeń). Priorytetowo były traktowane świadczenia nielimitowane, gdzie swoje zobowiązania płatnik starał się płacić po zakończeniu kwartalnych rozliczeń i w pełnej wysokości – choć efekty tych starań w ostatnich dwóch latach były, mówiąc oględnie, różne.

Co ma się zmienić?

NFZ chce zmienić zasady: czy i w jaki sposób zmiany dotkną świadczeń w ryczałcie i świadczeń limitowanych na razie głośno nie mówi, koncentrując się na świadczeniach nielimitowanych. Na początku marca płatnik ogłosił, że zarządzeniem Prezesa NFZ zmieni zasady finansowania „nadwykonań nielimitowanych” czterech kosztochłonnych badań diagnostycznych: za świadczenia udzielone ponad określony w kontrakcie limit zapłaci 40 proc. stawki nominalnej i dopiero po zakończeniu rozliczania roku, czyli pod koniec pierwszego kwartału kolejnego roku. Płatnik chce, by zmiany obowiązywały od 1 stycznia 2026 roku. Nie będą dotyczyć pacjentów onkologicznych z kartą DiLO oraz dzieci i młodzieży – im nielimitowość świadczeń gwarantują przepisy ustawowe.

To jednak tylko pierwszy krok: NFZ już zapowiedział, że analogiczne rozwiązania zamierza wprowadzić w całym AOS i w rehabilitacji. Dotkną one również, najprawdopodobniej, operacji zaćmy.

Powód jest oczywisty, gwałtowne szukanie oszczędności, bo ze strony rządu nie widać gotowości ani do przekazania Funduszowi dodatkowych środków, ani do wdrożenia w życie zapowiadanych jesienią oszczędności, począwszy od zmian (czy też raczej ich braku) w ustawie o wynagrodzeniach minimalnych. Płatnikowi ciągle brakuje 23 mld zł do zrównoważenia budżetu, tymczasem słyszy – ze strony resortu zdrowia – że będzie musiał znaleźć ok. 4 mld zł na sfinansowanie tegorocznych podwyżek wynagrodzeń.

Co Fundusz chce osiągnąć?

Prezes NFZ szacuje, że tylko zmiany w finansowaniu czterech badań (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, endoskopia i kolonoskopia) przyniosą ok. 800 mln zł oszczędności. Kropla w morzu potrzeb, ale – to tylko pierwszy krok. Fundusz deklaruje jednak, że nie chodzi wyłącznie o oszczędności, ale też „racjonalizację wydatków”. Diagnostyka kosztochłonna nie poszła na pierwszy ogień bez powodu – te świadczenia w lwiej części, w około 90 proc., wykonują lekarze zatrudnieni na kontraktach. Zdecydowana większość tych kontraktów oparta jest o procent od procedury: im więcej świadczeń lekarz wykona, ale przede wszystkim im bardziej rosną wyceny świadczeń, tym więcej pieniędzy zarabiają wykonawcy. Zdaniem NFZ to oni, a nie pacjenci, są największymi beneficjentami wzrostu finansowania: wyceny świadczeń rosną zdecydowanie (kilka razy) szybciej, niż przyrasta wolumen świadczeń. Płatnik podkreśla, że zmiany w finansowaniu świadczeń mają dać menedżerom podmiotów leczniczych możliwość (pretekst, okazję) do renegocjowania kontraktów ze specjalistami.

Warto przypomnieć, że zarobki lekarzy kontraktowych od dawna były (są) solą w oku decydentów. Jeszcze poprzednie kierownictwo resortu zdrowia zapowiadało zmiany w zasadach podpisywania umów B2B. Obecne przygotowywało się do tego pełną parą, ale w listopadzie ze swoich propozycji się wycofało. Obecne propozycje Funduszu mają przynieść zmiany w kontraktach lekarskich „bocznymi drzwiami”, bo tak radykalne cięcia oznaczają, na przykład, że umów „na procent od procedury” nie będzie się opłacało zawierać, zaś część lekarzy będzie musiała szukać nowych miejsc pracy. Przy limitach sektor publiczny nie będzie ich potrzebować aż tylu.

Czy uda się osiągnąć oszczędności? Oczywiście, tak. Być może nawet wyższe niż te deklarowane – bo z dużym prawdopodobieństwem można założyć, że świadczeniodawcy nie będą zainteresowani „produkowaniem” świadczeń, za które dostaną znacząco mniej środków i w dodatku na te pieniądze będą musieli czekać wiele miesięcy.

Czy uda się zmniejszyć kontrakty lekarzom? Nie ulega wątpliwości, że lekarze będą mogli w sektorze publicznym zarobić mniej, na pewno w limitowanych zakresach. Jak duże to będą zmiany, i jak zmieni się struktura (czy spadną zarobki wszystkich lekarzy, czy też część w ogóle nie będzie osiągać dochodów w tych obszarach, w związku z limitowaniem świadczeń) – okaże się prawdopodobnie dopiero w drugiej połowie roku.

Pacjenci utkną w kolejkach?

Pacjenci już w tych kolejkach tkwią, bo – również do diagnostyki kosztochłonnej – kolejki są codziennością polskiej ochrony zdrowia, nawet jeśli na przestrzeni ostatnich lat w niektórych obszarach udało się je (dzięki brakowi limitów i lepszemu finansowaniu) skrócić. Pacjenci utkną więc bardziej, zwłaszcza że duża część świadczeniodawców ma bardzo niskie kontrakty i dochodzą sygnały, zwłaszcza z pracowni endoskopii, że już pacjenci zapisani na kwiecień dostają „propozycje” terminów na 2027 rok. Limity mogą się wyczerpać, w niektórych miejscach, dosłownie lada tydzień.

Organizacje pacjentów uważają, że decydenci chcą znaleźć oszczędności w systemie, płacąc czasem i zdrowiem pacjentów. Przyznają też, że część potrzebujących diagnostyki czy konsultacji lekarskiej będzie starała się ją znaleźć w sektorze prywatnym. To jednak tylko pogłębi nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej, które i tak w polskim systemie są dużym problemem. Limity w oczywisty sposób odbiją się na dostępności do badań i leczenia, zwłaszcza że w związku ze spodziewanym wzrostem zainteresowania z dużym prawdopodobieństwem wzrosną też ceny świadczeń udzielanych prywatnie.

Co z pacjentami onkologicznymi?

Czas jest ważny w wielu chorobach, nie tylko w onkologii. Tu jednak świadomość, jak negatywnie jego upływ przekłada się na szanse powodzenia leczenia. - Rak wcześnie wykryty jest uleczalny a leczenie jest stosunkowo krótkie – to jeden z motywów przewodnich zachęt do profilaktyki. Co prawda ograniczenia nie dotkną programów profilaktycznych, ale i tak organizacje pacjentów onkologicznych alarmują, że nowotwory mogą być (jeszcze) później wykrywane i (jeszcze) drożej i z mniejszą skutecznością leczone.

Bo co prawda NFZ nadal będzie finansować na dotychczasowych zasadach diagnostykę pacjentów onkologicznych, ale tylko tych, którzy mają kartę DiLO. I to, oczywiście, pod warunkiem, że diagnostyka będzie wykonana w przepisowych terminach.

Problem w tym, że w tej chwili około jednej trzeciej pacjentów z chorobą nowotworową leczonych jest w ogóle bez karty DiLO (to ma się zmienić w 2027 roku, bo świadczenia onkologiczne mają być rozliczane tylko w ramach karty), zaś duża ich część ma wystawioną kartę DiLO dopiero na etapie leczenia szpitalnego, po postawieniu diagnozy. Czyli – z kosztochłonnych badań diagnostycznych będą korzystać bez karty DiLO. I, jeśli nie zmieni się podejście do wystawiania skierowań na cito, mogą dłużej oczekiwać w kolejkach do diagnostyki.

Z drugiej strony, niewykluczone że wprowadzane zmiany „ośmielą” lekarzy pracujących w POZ i AOS do wcześniejszego wystawania kart DiLO, bo według ekspertów to właśnie na tych etapach powinna być wystawiana lwia część z nich. To jednak nie jest efekt pewny.

Czy wzmocni się sektor prywatny?

Można założyć, że część pacjentów – mając do wyboru oczekiwanie w kolejce w systemie publicznym lub możliwość wykonania badań odpłatnie, wybierze to drugie rozwiązanie. Być może nie tylko prywatne placówki, ale też instytucje ubezpieczeniowe czy firmy abonamentowe wykorzystają okazję do przyciągnięcia nowych klientów, oferując skonfigurowane pod nową sytuację pakiety usług. To nie jest jednak rozwiązanie, z którego – z przyczyn finansowych, ale też geograficznej dostępności – skorzystać będzie mogła większość czy nawet znacząca część pacjentów.

To nie jest sytuacja nowa: zanim wprowadzono kartę DiLO (a także w tej chwili, czego doświadczają pacjenci, którzy tej karty nie mają od razu wystawionej) wiele osób z podejrzeniem nowotworu diagnostykę robiło na własny koszt – była to jedyna możliwość przyspieszenia rozpoczęcia leczenia.

Polska przez dekady utrzymywała bardzo wysoki, zwłaszcza na tle krajów UE, udział wydatków prywatnych w wydatkach na zdrowie. Gdy łącznie wydawaliśmy ok. 6-6,5 proc., a wydatki publiczne oscylowały wokół 4,5-5 proc. PKB, środki prywatne stanowiły nawet jedną trzecią ogólnych nakładów. W latach 2022-2023 ten udział odczuwalnie się obniżył, ale już w ubiegłym roku, według danych GUS, trend się obniżył: trudniejsza sytuacja płatnika to zawsze pogorszenie dostępności do części świadczeń. Polacy płacą więc nie tylko za leczenie stomatologiczne, nie tylko finansując znaczącą część rachunków za leki (to szerszy problem, mamy duże zjawisko nadużywania leków OTC i suplementów diety), ale też zostawiają poważne sumy w gabinetach specjalistów, mimo zdjęcia limitów na te świadczenia.

Co na to politycy?

Opozycja jest oburzona. Oburzenia nie kryje zarówno PiS jak i partia Razem. Koalicja rządząca jest zaskoczona, z kuluarów dochodzą głosy, że Narodowy Fundusz Zdrowia stawia rząd w trudnej sytuacji. W czwartek Ministerstwo Zdrowia będzie odpowiadać na posiedzeniu plenarnym na pytanie posłów PiS w tej sprawie, ale dyskusji nie będzie, bo ta jest zarezerwowana tylko dla punktu „informacja bieżąca”. Są jednak zaplanowane posiedzenia Komisji Zdrowia – można się spodziewać, że posłowie nie przejdą obok tematu obojętnie.

Na razie NFZ zyskał wsparcie premiera, który mówił o konieczności racjonalizacji wydatków i ministra nadzoru nad wdrażaniem polityki rządu. Maciej Berek publicznie stwierdził, że płacenie pełnych stawek za świadczenia, udzielone ponad limit zawarty w umowie, jest wręcz nieuczciwe a rozwiązania, zaproponowane przez płatnika – jak najbardziej warte poparcia.