Wszystko co trzeba wiedzieć o… Kryzysie finansowym w zdrowiu

Dlaczego teraz?

Według opublikowanego w połowie listopada raportu OECD „Health at a Glance 2025”, Polska w ubiegłym roku osiągnęła historyczny poziom wydatków na zdrowie: ogółem 8,1 proc., w tym publicznych – nieco ponad 6 proc. PKB. Realnego PKB, nie tego z ustawy przychodowej, która odnosi wydatki do PKB sprzed dwóch lat. Pieniądze do systemu płynęły w ostatnich latach wartkim strumieniem, dlaczego więc wybuchł kryzys, skoro w tym roku – nominalnie – są przecież większe?

Nie ma w tym żadnej tajemnicy i nie powinno być zaskoczenia. Nie byłoby go, gdyby w połowie 2024 roku decydenci – rząd, Ministerstwo Zdrowia, posłowie Komisji Zdrowia – z powagą potraktowali pierwszy raport ekspertów na temat luki finansowej w budżecie NFZ, jaka pojawi się w perspektywie kilku lat. Warto przypomnieć, że wielkość tej luki w latach 2025-2028 szacowali, w skrajnym przypadku, na niemal ćwierć biliona złotych (wiadomo, że ten scenariusz raczej się nie zrealizuje, bo jednym z policzonych kosztów był obywatelski projekt nowelizacji ustawy o wynagrodzeniach minimalnych, który na pewno w „obywatelskiej” formie uchwalony nie zostanie). Przyczyny tej luki zostały, czyli coraz szerszego rozwierania się nożyc między przychodami systemu a jego kosztami, też zostały dokładnie wskazane. Podstawowym generatorem luki jest ustawa o wynagrodzeniach minimalnych pracowników ochrony zdrowia, która nie jest zła – jest nieadekwatna do przewidzianego ustawą przychodową wzrostu nakładów na zdrowie. Ale są też inne powody, jak choćby zdjęcie limitów z dużej części świadczeń zdrowotnych, co sprawia czy taka konstrukcja programu bezpłatnych leków dla seniorów oraz dzieci i młodzieży, która sprzyja eksplozji kosztów (utrudniając planowanie budżetu). Nie są to decyzje, które zapadły w ostatnich dwóch latach.

Jaka jest skala problemu?

14 mld zł luki w tym roku, 23 mld zł – w przyszłym. To deklaracja z początku października i nic nie wskazuje, by – przynajmniej w tym roku – chybiona. Przez nieco ponad dwa miesiące udało się tegoroczną lukę nieco zredukować, bo budżet państwa przekazał dodatkowe środki już w październiku, w listopadzie doszły pieniądze z obligacji od KPRM i jeszcze niewielki zastrzyk finansowy z budżetu Ministerstwa Zdrowia, ale wiadomo, że nadal brakuje ok. 9-10 mld zł. Brakuje, ale do czego? Do zamknięcia budżetu NFZ, czyli uregulowania wszystkich zobowiązań z 2025 roku z bieżącego planu finansowego. I NFZ i MZ już oficjalnie przyznają, że świadczenia udzielone w 2025 roku w czwartym kwartale przynajmniej w części będą zapłacone z przyszłorocznego planu finansowego – prawdopodobnie będzie to zrolowanie minimum 4 mld zł.

W tym roku pojawił się jeszcze jeden, praktycznie wcześniej nieznany, problem – niedobór po stronie przychodów. Po trzech kwartałach brakuje ok. 3,4 mld zł składek zdrowotnych. Powód to zbyt optymistyczne założenia makroekonomiczne. Przez wiele lat tradycją było nowelizowanie planu finansowego w związku z większym od zaplanowanego spływem składki i dzielenie, w ostatnim kwartale, finansowej „górki”. W tym roku nie ma czego dzielić, a i planu finansowego nowelizować nie można… bo go nie ma.

Planu nie ma i nie będzie?

Po raz pierwszy w swojej historii NFZ przez cały rok funkcjonował na podstawie prowizorium budżetowego – minister finansów odmówił zaakceptowania planu finansowego na 2025 rok i odmawia akceptacji planu na rok przyszły. W korespondencji z Ministerstwem Zdrowia oraz Narodowym Funduszem Zdrowia resort finansów wskazuje, że nie można akceptować planu, który jest niepoliczalny, bo z góry wiadomo, że koszty będą znacząco większe (tylko nie wiadomo, jak bardzo znacząco) niż przychody – i plan trzeba będzie nowelizować w ciągu roku, co oznacza konieczność „organizowania” dodatkowych środków z budżetu państwa.

NFZ odpowiada, nie bez racji, że kraje tak, jak mu materii staje – materii, czyli danych do planowania. Bo to politycy, nie płatnik, podejmowali decyzje, które teraz generują wielomiliardowe obciążenia dla budżetu płatnika, i to politycy lekceważyli ostrzeżenia ekspertów – nawet po opublikowanym drugim raporcie w sprawie luki finansowej, nad którym bardzo krótko pochyliła się Komisja Zdrowia, dominował pogląd, że pieniędzy „zawsze” brakuje i „zawsze” budżet państwa uzupełnia braki.

Ponad 6 proc. PKB… będzie mniej?

Choć raport OECD powinien cieszyć, nie cieszy – z prostego powodu: nietrudno zauważyć, że owe nieco ponad 6 proc. PKB wydatków publicznych jest dla polityków problemem. Bo skok z ok. 4,7 proc. do ponad 6 proc. – w ciągu zaledwie dwóch lat – został wygenerowany wyłącznie rozpędzonymi kosztami i próbami ich sfinansowania, przez łatanie dziur w kasie płatnika: to wymuszane (czy też „wydębiane”, jak mówił podczas jednej z ostatnich dyskusji poświęconej wyzwaniom systemowym wiceprezes NFZ Jakub Szulc) przez ministra zdrowia na resorcie finansów zastrzyki z budżetu państwa lub przesunięcia środków z części 46 do budżetu NFZ. To, mówiąc inaczej, wielomiliardowe kwoty, których politycy nie zaplanowali dla zdrowia, ale wydać je i tak musieli. Jednocześnie, gdy na stole pojawia się propozycja, by do budżetu NFZ dołożyć z góry środki, które nie dopuszczą do rozejścia się budżetu płatnika (w ubiegłym roku posłowie Razem składali poprawkę o dodatkowych 20 mld zł, w tym roku przy właśnie procedowanym budżecie – o dodatkowe 23 mld zł), jest ona z góry odrzucana. Można to odczytywać jako komunikat: jesteśmy gotowi na 5,5 proc. PKB i ani grosza więcej.

Jednocześnie w tym samym raporcie są dowody, że wydane pieniądze nie zostały „zmarnowane”, „przepalone” czy po prostu – wydane wyłącznie na wynagrodzenia personelu. Przy czym to ostatnie stwierdzenie kłóci się ze zdrowym rozsądkiem, skoro OECD od lat powtarza, że jednym z najważniejszych, o ile nie najważniejszym, wyzwaniem dla starzejących się społeczeństw jest zabezpieczenie kadr medycznych, m.in. przez poprawę warunków pracy, co obejmuje również obszar zarobków. Zwłaszcza w Polsce, gdzie wynagrodzenia przez dekady były bardzo niskie. Ale skrócenie kolejek do operacji planowych (zaćma, endoprotezoplastyki) i fakt, że Polska jest wskazywana jako jeden z krajów, które w ostatnich kilku latach dokonały największego progresu, powinno dać do myślenia.

Co z tymi oszczędnościami?

Kolejki w operacjach zaćmy skróciliśmy bardzo skutecznie, niemal do zera - i być może dlatego akurat w tym przypadku proponowane przez MZ przywrócenie limitów nie będzie tak bardzo odczuwalne. Jednak plan oszczędności, jaki Jolanta Sobierańska-Grenda przedstawiła resortowi finansów, ujawniony w tym tygodniu przez media, budzi ogromne polityczne i społeczne emocje – z pewnością temat szybko nie ucichnie, zwłaszcza że czwartek i piątek zdominują debaty zdrowotne: w Sejmie (informacja bieżąca rządu), na szczycie rządowym („Bezpieczny Pacjent”) i na szczycie w Pałacu Prezydenckim.

Ministerstwo Zdrowia i rząd tłumaczą, że ten plan zawiera „propozycje, nie decyzje”. Jednak wiele rzeczy już się wydarzyło: NFZ i AOTMiT pracują nad retaryfikacją świadczeń, wiceminister zdrowia ogłasza decyzję o zakończeniu pilotażu „Dobrego posiłku” i wdrożenie standardu żywienia w całym kraju, nie mówi jednak nic o finansowaniu, a skoro MZ umieściło zakończenie pilotażu w tabeli z oszczędnościami (900 mln zł), a nie pojawiają się w niej dodatkowe koszty (zwiększenie wycen), można domniemywać, że ów standard szpitale będą wdrażać w ramach obecnych wycen.

Znaków zapytania jest więcej: strona rządowa, mimo braku konsensusu z partnerami społecznymi, ma przedstawić projekt nowelizacji ustawy o wynagrodzeniach minimalnych. Wątpliwości, czy uda się ją uchwalić w takiej „siłowej” formule, nie są nieuzasadnione. Mimo składanych publicznie obietnic ciągle otwarta wydaje się sprawa kontraktów lekarskich: lekarzom MZ mówi, że pozostaną, partnerom społecznym daje do zrozumienia, że sprawa ciągle pozostaje do dyskusji.

Trudno się dziwić, że przed maratonem dyskusji dominuje brak wiary w to, że przybliżą one rozwiązanie problemów. Są obawy, że te problemy wyłącznie zaostrzą.