Medexpress: Choroba Devica (NMOSD) to rzadka autoimmunologiczna choroba dotykająca 0,5–4,4 osób na 100 tys. Na czym polega ta choroba? Jakie są jej przyczyny, objawy i kto najczęściej na nią choruje?
Aleksandra Podlecka-Piętowska: Jest to choroba autoimmunologiczna, zajmująca głównie nerwy wzrokowe i rdzeń kręgowy. Dochodzi do znacznego uszkodzenia nerwów wzrokowych, często pacjenci przestają widzieć co najmniej na jedno oko, lub nawet stają się zupełnie niewidomi. Jeśli chodzi o zajęcie rdzenia kręgowego, są to duże i rozległe zmiany w rdzeniu kręgowym. Zapalenie rdzenia nie jest tu infekcją tylko autoagresją, co wiąże się z niedowładem lub osłabieniem kończyn (nóg i rąk), problemem z oddawaniem moczu, zaburzeniami czuciowymi. To choroba, która niestety, przez wiele lat była traktowana po macoszemu. Została opisana nieco później niż stwardnienie rozsiane. Po czym była podtypem stwardnienia rozsianego. Co nie jest prawdą, bo jest to choroba o innym mechanizmie. Wspólne dla tych chorób jest tylko to, że obie zajmują ośrodkowy układ nerwowy i są autoimmunologiczne. I chorobę Devica inaczej się leczy. Choroba przebiega agresywniej niż stwardnienie rozsiane. Już po jednym rzucie choroby pacjent może być niewidomy całkowicie lub na jedno oko bądź też trafić na wózek inwalidzki. To jest także choroba, która może sama z siebie, nie z powikłań, doprowadzić do śmierci pacjenta. Dlatego ważne jest szybkie wdrożenie leczenia, tym bardziej że obecnie tę chorobę potrafimy leczyć. Chorują na chorobę Devica głównie kobiety (jak to w chorobach autoimmunologicznych), wielokrotnie częściej w porównaniu z mężczyznami, zwykle około 40. roku życia, czyli początek jest mniej więcej o dekadę późniejszy niż w stwardnieniu rozsianym. Ale początek może być też po 50. czy 60. roku życia, także u 70-latków, jak również może dotknąć młode kobiety. Zdarza się także u dzieci.
M.: Wspomniała Pani o możliwości ciężkiego przebiegu – utraty wzroku, możliwości chodzenia. Jak wyglądają rokowania w chorobie Devica?
A.P.P.: Wszystko zależy od tego, jak szybko rozpoznamy tę chorobę i wdrożymy leczenie. W tej chwili zupełnie nieźle potrafimy już leczyć NMOSD (z ang. neuromyelitis optica spectrum disorder). Rokowanie w przeszłości było złe, jeśli chodzi o sprawność, ale także przeżycie. W tej chwili ważne jest, by pomyśleć o tej chorobie, jeżeli u chorego dojdzie do ciężkiego zajęcia nerwu wzrokowego albo rdzenia, bo nie zawsze musi to być stwardnienie rozsiane. W chorobie Devica zwykle mało jest zmian w mózgowiu albo w ogóle ich nie ma. Czyli jeżeli tak się zdarzy, że w rezonansie mózgowia nie ma zmian albo są nietypowe dla stwardnienia rozsianego, to warto pomyśleć, że może to być NMOSD. Dlaczego? Bo jeżeli leczy się rzut choroby, to początek leczenia jest właściwie taki sam i podaje się kortykosteroidy dożylnie. Wiemy, że w wielu przypadkach one są niewystarczające. Wtedy ważne jest, żeby bardzo szybko rozpocząć leczenie zabiegami plazmaferez. Plazmafereza to wymiana osocza. Krew pacjenta przepuszcza się przez maszynę, trochę podobnie jak w dializoterapii, i usuwa krążące przeciwciała. I krew pozbawiona przeciwciał, które szkodzą, wraca do pacjenta. Takich zabiegów pacjent musi mieć 5–7. One rzeczywiście dają bardzo dobre efekty. Jeżeli odpowiednio wcześnie zostały rozpoczęte, to potrafimy wyprowadzić pacjenta z bardzo ciężkich rzutów. Jeżeli pomyślimy o tej chorobie, to trzeba przede wszystkim oznaczyć przeciwciała przeciwko akwaporynie 4. Jeżeli są one obecne, to nawet po pierwszym rzucie choroby musimy rozpocząć leczenie przewlekłe, immunosupresyjne. I co ważne, jest to leczenie inne niż w stwardnieniu rozsianym. Większość leków, które stosuje się w stwardnieniu rozsianym nie dość, że nie pomagają, to jeszcze wyzwalają ciężkie rzuty NMOSD. Dlatego ważne jest pomyślenie o tej chorobie, by leczenie przebiegło dobrze i pozwoliło pacjentom uwolnić się od rzutów.
M.: Czy postawienie diagnozy, diagnostyka NMOSD jest trudne? Z czego wynika możliwość pomylenia tej choroby ze stwardnieniem rozsianym?
A.P.P.: W medycynie, jak wiadomo, nic nie jest jednoznaczne. Tu główna zasada jest taka, by pomyśleć o NMOSD, kiedy są zajęte nerwy wzrokowe, czyli kiedy mamy tzw. pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, z dużym uszkodzeniem tego nerwu, zwykle ze ślepotą oka, które kiepsko reagujące na leczenie sterydami, bądź, jeżeli jest zajęcie rdzenia kręgowego i w RM mamy zmiany, które są długie, duże (neurolog czy radiolog widzi zmiany dłuższe niż wysokość trzech kręgów), wtedy należy pomyśleć, że to jest NMOSD. I to co już mówiłam, że albo nie ma w ogóle zmian w mózgu (takie zmiany są typowe dla stwardnienia rozsianego), albo te zmiany są niewielkie i w nietypowych lokalizacjach (mówi się, że są naczyniopochodne). I jeżeli jest podejrzenie, że nie jest to stwardnienie rozsiane, to trzeba pobrać krew na oznaczenie specjalnych przeciwciał – 70 procent pacjentów ma przeciwciała przeciwko akwaporynie 4. U pozostałych nie udaje się ich znaleźć, ale jedna czwarta z nich ma przeciwciała dla mielinowego białku oligodendrocytów i ważne jest to, żeby pobrać te przeciwciała przed rozpoczęciem leczenia. Pomyśleć trzeba o tym na samym początku, bo czasem, gdy pacjent jest przeleczony, zwłaszcza plazmaferezami, to możemy ich nie znaleźć. Natomiast jeśli mamy przeciwciała przeciwko akwaporynie 4. i mamy chociaż jeden z objawów choroby (zajęcie rdzenia bądź nerwów wzrokowych), to możemy już postawić rozpoznanie NMOSD. Wtedy wymagane jest wdrożenie leczenia. I właściwie ta diagnostyka nie jest wcale trudna, bo kiedyś były problemy z oznaczeniem przeciwciał przeciwko akwaporynie 4. Ale w tej chwili nie jest to trudne i weszło w wielu miejscach do rutyny i w przypadkach wątpliwych te przeciwciała są oznaczane. Najważniejsze jest wiedzieć, że taka choroba jest, zrobić RM mózgowia i rdzenia kręgowego (szyjnego i piersiowego) i oznaczyć przeciwciała i postawić diagnozę.
M.: A jakie są cele terapeutyczne w leczeniu choroby Devica i jak wygląda możliwość ich osiągnięcia przy użyciu dostępnych obecnie w Polsce terapii?
A.P.P.: Celem jest, jak to ogólnie w chorobach autoimmunologicznych, żeby nie było kolejnego rzutu choroby. Ten cel jest istotny, dlatego że każdy następny rzut może oznaczać ciężką niepełnosprawność. Tu dążymy, aby nie było zupełnie rzutu. Ciekawe jest to, że pacjenci w stwardnieniu rozsianym przechodzą fazę postępującą, a tu tego nie ma. Czyli jeżeli nie mamy rzutu, to pacjent jest w stanie stabilnym. Aby to osiągnąć, musimy wprowadzić leczenie immunosupresyjne, które hamuje nasz układ immunologiczny. To jest leczenie bardziej agresywne niż to, które w wielu przypadkach stosujemy w SM. Jeżeli chodzi o możliwości terapeutyczne, to wszystkie dostępne leki są tzw. off-label, czyli nie są zarejestrowane do leczenia NMOSD. W łagodniejszych postaciach NMOSD można stosować leki immunosupresyjne jak azatiopryna czy mykofenolan mofetylu. W większości przypadków lekiem pierwszego wyboru jest rytuksymab, czyli terapia anty-CD20. CD20 to cząstka, która jest na limfocytach B, które wytwarzają przeciwciała. Limfocyty B zostają więc zniszczone całkowicie, bo one także wytwarzają nieprawidłowe przeciwciała niszczące ośrodkowy układ nerwowy. I rzeczywiście leczenie rytuksymabem jest często wysoce skuteczne. Ale ponieważ jest to leczenie off-label, wiele oddziałów nie decyduje się na nie, z różnych powodów organizacyjnych. Kiedyś główną przyczyną były koszty. Obecnie jest to leczenie tańsze, bo są znacznie tańsze generyki. Natomiast w tej chwili na świecie są zarejestrowane trzy leki (zbadane i zarejestrowane) do leczenia konkretnie choroby Devica. Jeden z nich jest lekiem bardzo drogim i właściwie na całym świecie z trudem stosowany. Drugi, inebilizumab, czeka na rejestrację w Europie. Z kolei satralizumab jest już zarejestrowany w Europie i moglibyśmy go u nas stosować, ale jest zbyt kosztowny. O ile wiem, firma go produkująca wystąpiła o to, by był dostępny w programie lekowym. Na co oczywiście wszyscy liczymy.
M.: Na jakie korzyści mogą liczyć pacjenci i lekarze, jeżeli te nowe terapie wejdą do użycia i będą dostępne w Polsce?
A.P.P.: Korzyść jest podstawowa, tzn. pacjenci wreszcie będą leczeni właściwie. Oczywiście w wielu ośrodkach (również w tym, w którym ja pracuję) pacjenci otrzymują właściwe leczenie rytuksymabem. Ale takich ośrodków w Polsce jest mało. Są przy tym różnego rodzaju problemy organizacyjne, bo lek jest tzw. off-label i potrzeba wysiłku organizacyjnego, wielu zgód, by móc go zastosować. Ale nawet w ośrodkach takich jak nasz, które mają rytuksymab, pojawienie się leku o innym mechanizmie działania wiąże się z ogromną korzyścią dla pacjentów. Bo wiemy, że wszystkie choroby tego typu jak NMOSD potrafią być bardzo podstępne i po jakimś czasie stosowania rytuksymabu (nasi pacjenci leczeni są już po 6–7 lat) jego skuteczność u części pacjentów stopniowo wygasa. Poza tym pojawiają się niestety działania niepożądane albo przeciwwskazania do włączenia danego leczenia, bo pacjenci mają choroby współistniejące. I w tym momencie pojawienie się leku o innym mechanizmie działania, przykładem jest satralizumab, otwiera nowe możliwości. Im więcej więc leków będziemy mieli, tym większe szanse na prawidłowe leczenie pacjentów, leczenie ich w dobrej formie. Bo wiemy, że rytuksymab czy inebilizumab są lekami podawanymi dożylnie, a satralizumab jest lekiem podawanym podskórnie, co zwiększa możliwości ruchu i pomocy pacjentowi.
