Rak żołądka - cichy zabójca. Wciąż nie w pełni leczony w Polsce

Rak żołądka stanowi globalny problem zdrowotny i jest jednym z głównych czynników przyczyniających się do śmiertelności z powodu raka na całym świecie. Czym charakteryzuje się ta choroba? Jakie są jej objawy i czynniki zachorowania?

Generalnie rak żołądka, tak jak wiele innych nowotworów przewodu pokarmowego, przez długi czas może być skompoobjawowy i nie dawać żadnych specyficznych objawów.

Często moment pojawienia się objawów, bólu, problemów z przełykaniem, a tym bardziej wymiotów jest już związany z istotną rozległością procesu nowotworowego. To jest jedna z takich cech raka żołądka, które sprawiają, że jest to globalny problem. Może nie jest to główna przyczyna zgonów, ale znacznie w skali globalnej przyczyniająca się do dużej śmiertelności z powodu nowotworów złośliwych.

Takie objawy, na które warto zwracać uwagę, obejmują w zasadzie praktycznie wszystkie objawy ze strony przewodu pokarmowego. Wśród nich wyróżnić można odbijanie się, nudności, epizody wymiotów, niewytłumaczone chudnięcie, pobolewania w nadbrzuszu, które nie mijają na przestrzeni dwóch, maksymalnie trzech tygodni po wdrożonym standardowym leczeniu objawowym. Wszystkie te objawy wymagają dalszej diagnostyki i albo optymalnego leczenia, jeśli nie okażą się nowotworem albo rozpoznania tej choroby, która może podłoże tych objawów stanowić.

A jakie są rokowania pacjentów z rozpoznaniem raka żołądka? Czy jest to choroba, którą można wyleczyć?

Zdecydowanie tak, ale wszystko zależy od stopnia zaawansowania w momencie rozpoznania choroby. Jeśli mówimy o zaawansowaniu miejscowym, czy nawet miejscowo zaawansowanym, ale bez przerzutów odległych, zastosowanie nowoczesnego leczenia skojarzonego daje dużą szansę na wieloletnie przeżycie naszych pacjentów. Sytuacja jest niestety dużo trudniejsza w wypadku pacjentów, u których rozpoznanie jest postawione już na etapie przerzutowej choroby.

Tutaj najprawdopodobniej choroba zrobi pacjentom krzywdę. Natomiast także i dla tych pacjentów, którzy mają przerzutową chorobę i gorsze rokowanie, mamy obecnie współczesne metody leczenia, które poprawiają wyniki leczenia tych pacjentów. Natomiast jeśli mówimy o leczeniu radykalnym, doprowadzającym do wyleczenia, to tym warunkiem syneksanonii jest to, żeby rozpoznanie było postawione odpowiednio wcześnie.

A jak wygląda system opieki nad pacjentem ze zdiagnozowanym gruczolakorakiem żołądka lub rakiem połączenia żołądkowo-przełykowego w Polsce?

Generalnie w momencie, kiedy jest już postawiona diagnoza, pacjent powinien trafić albo do chirurga-onkologa, albo do onkologa klinicznego. Obydwaj ci doktorzy muszą uzupełnić diagnostykę i upewnić się, że stopień zaawansowania choroby umożliwia próbę leczenia radykalnego. W momencie, gdyby tak nie było, gdyby były obecne przerzuty odległe, to taki pacjent powinien trafić do onkologa klinicznego, który dalej poprowadzi leczenie systemowe.

Jeśli przerzutów odległych nie ma, taki pacjent także powinien trafić od chirurga do onkologa klinicznego albo zostać zidentyfikowany przez onkologa klinicznego, który następnie włącza tak zwane leczenie okołooperacyjne. To jest trwająca dwa miesiące bardzo intensywna semioterapia przed zabiegiem operacyjnym. Następnie ponowna ocena chirurgiczna, decyzja o próbie leczenia operacyjnego.

Po tym zabiegu operacyjnym, następuje ponownie krótki, dwumiesięczny okres intensywnej semioterapii, o ile oczywiście stan zdrowia pacjenta pozwoli.

Jakie są w takim razie najbardziej aktualne wytyczne kliniczne dla leczenia pacjentów z miejscowo zaawansowanym nieresekcyjnym lub przerzutowym HER2-ujemnym gruczolakorakiem żołądka lub połączenia żołądkowo-przyłykowego w pierwszej linii?

Czyli mówimy w tej chwili o tej niestety niekorzystnej dla pacjentów sytuacji, w której albo chory z jakiejś przyczyny nie kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego z powodu rozległości zmian, nie da rady tego zmniejszyć chemioterapią okołooperacyjną albo przede wszystkim mamy do czynienia z pacjentami z przerzutami odległymi. W tej grupie pacjentów wykonujemy badania molekularne, żeby zidentyfikować optymalny schemat leczenia dla tego konkretnego pacjenta.

To jest taki rodzaj indywidualizacji terapii. Już od ponad dekady identyfikujemy pacjentów z rakiem żołądka HER2-dodatnim i w takim wypadku stosujemy kombinację chemioterapii z lekiem ukierunkowanym właśnie na receptor HER2. Wiemy, że u części z tych pacjentów, to leczenie powinno być jeszcze uzupełnione o dodatek immunoterapii, ale ona póki co w Polsce nie jest refundowana.

Pozostali pacjenci HER2-ujemni powinni mieć oznaczenie stopnia ekspresji białka, które nazywa się PD-L1. Jeśli stopień tej ekspresji jest odpowiednio wysoki, kojarzymy chemioterapię z immunoterapią, bo wiemy, że przy niskich wskaźnikach CPS skuteczna wartość w dodatku immunoterapii jest ograniczona, natomiast jeśli ten wskaźnik jest odpowiednio wysoki, to pacjenci otrzymujący kojarzoną chemioterapię z immunoterapią żyją zdecydowanie dłużej.

Od pewnego czasu taką nowością w możliwości leczenia w pierwszej linii chorych na przerzutowego raka żołądka jest ocena białka, które nazywa się klaudyna 18.2. I w momencie, kiedy mamy pacjentów z nadekspresją białka klaudyny, możemy takim pacjentom zaproponować chemioterapię z dodatkiem właśnie przeciwciała monoklonalnego ukierunkowanego na to białko. Lekarstwo nazywa się zolbetuksymab.

Panie doktorze, to podsumujmy. Jakie możliwości terapeutyczne są dostępne dla chorych na raka żołądka w Polsce? Czy one odpowiadają aktualnej wiedzy medycznej oraz wytycznym?

Niestety na dzień dzisiejszy nie mogę powiedzieć, żebyśmy mieli pełen dostęp do wszystkich terapii zalecanych np. przez Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, czyli ESMO. Dotyczy to właśnie tych pacjentów, którzy mają nadekspresję klaudyny 18.2, a którzy mogliby otrzymać zolbetuksymab oraz dotyczy części pacjentów z HER2 dodatnim rakiem żołądka oraz tymi obecnymi białkami immunologicznymi PD-L1. Obie te terapie na dzień dzisiejszy niestety nie są refundowane.

W aktualnej praktyce klinicznej zwraca się uwagę na biomarkery HER2, PD-L1, czy guzy o wysokiej niestabilności mikrosatelitarnej. To stanowi z kolei znaczący postęp w doborze najlepszych metod leczenia raka żołądka, przynoszących poprawę przeżycia całkowitego chorych. Czy są jakieś nowe markery, które dają szansę na dalszą personalizację terapii chorych?

My te możliwości naszego leczenia w pierwszej linii dla chorych na raka żołądka w stadium rozsiewu uzależniamy od biomarkerów. Wymieniłem te, które my klasycznie stosujemy, czyli HER2 oraz ekspresja PD-L1 wyrażona jako CPS. Niestabilność mikrosatelitarna jest takim biomarkerem, który także warto wykonywać, aczkolwiek on rzadko przykłada się na konkretne rekomendacje, bo zazwyczaj ci pacjenci i tak otrzymują chemioterapię z immunoterapią z uwagi na wysoki odsetek CPS1. Jest ten nowy biomarker, o którym wspomniałem także przy poprzedniej wypowiedzi, czyli ta klaudyna 18.2, który jest kolejną cechą, którą my będziemy musieli uwzględniać w doborze tego najwłaściwszego leczenia dla naszych pacjentów.

Wspomniał Pan o markerze tkankowym - klaudyna 18.2. Na czym polega jego działanie i w jaki sposób jego oznaczenie mogłyby pomóc pacjentom z gruczolakorakiem żołądka lub połączenia żołądkowo-przełykowego?

Klaudyna 18.2 jest o tyle dobrym biomarkerem, że występuje bardzo specyficznie w określonym rodzaju tkanek. To jest takie białko występujące prawie wyłącznie w błonie śluzowej żołądka, w której odpowiada za to, jak się komórki układają.

Niestety to białko było wykorzystywane przez nowotwór jako jeden z czynników napędzających wzrost nowotworu - właśnie wtedy, kiedy mamy do czynienia z nadekspresją tego białka. Można to w taki prosty sposób wytłumaczyć tym, że komórkom nowotworowym jest łatwiej rosnąć, łatwiej zajmować nowe nisze, jeśli tego białka jest za dużo.

Komórkom jest łatwiej przyczepiać się do innych komórek nowotworowych i w ten sposób zasiedlać daną niszę tak zwanego mikrośrodowiska. Zablokowanie tej interakcji - funkcji klaudyny18.2 dodatkowo, uzupełnione o możliwość takiej aktywacji immunologicznej w momencie, kiedy przeciwciało osiąga swój cel - ma ono możliwość zasygnalizowania komórkom układu odpornościowego, że należy uruchomić reakcję immunologiczną.

Jest takim wybiórczym sposobem działania właśnie docelowo oszczędzającym zdrowe tkanki, tak jak i wszystkie inne leki, które my nazywamy lekami ukierunkowanymi molekularnie. Jest cel, więc lek nie jest podawany w próżnię, tylko ma trafić tam, gdzie faktycznie jest tego najwięcej. Niestety nie ma leków pozbawionych, działań niepożądanych, ale jest to jak najbardziej obiecująca strategia terapeutyczna.

Czy są jakieś terapie, zmiany w systemie opieki nad pacjentami, na które czekają eksperci? Czy pojawiły się jakieś nowe rekomendacje Narodowej Kompleksowej Sieci Onkologicznej lub Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej w zakresie leczenia?

Myślę, że na początku trzeba szczerze przyznać, że nasze możliwości leczenia pacjentów na zaawansowanego raka żołądka są sukcesywnie uzupełniane. I zgrzeszyłbym, gdybym powiedział, że dostęp jest zły.

Nie jest jednak optymalny, bo tak jak zmieniają się nasze możliwości dostępu, tak zmieniają się też zalecenia i możliwości leczenia. I tu nie jest dużym zdziwieniem, że niestety, ale nie mamy dostępu właśnie do zolbetuksymabu zarejestrowanego przez EMA rok temu. To jest taki duży obszar potrzeby, zwłaszcza w tej pierwszej linii.

Drugi ten obszar to są pacjenci z rakiem w żołądkach HER2 dodatnim. O tym wspominałem wcześniej. Część z nich odniosłaby korzyść z uzupełnienia leczenia o immunoterapię.

Należy też zwrócić uwagę na to, że przede wszystkim dużą szansą dla niektórych z naszych pacjentów jest udział w badaniach klinicznych, czyli eksperymentach medycznych poświęconych nowym lekom. Bo właśnie te wszystkie lekarstwa, o których rozmawiamy, które chcielibyśmy mieć do dyspozycji, wcale nie tak dawno temu jeszcze ocenialiśmy właśnie w ramach badań klinicznych.

Podsumowujac, są pewne niedociągnięcia w dostępie do współczesnej terapii, które warto, żeby zostały uzupełnione, to warto też promować badania kliniczne, jako sposób dający szansę konkretnemu pacjentowi, pomagający rozwinąć onkologię jako całość i kolejnym, generacjom pacjentów dać szansę lepszej terapii.