Prof. Dudek: zadbajmy o pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego

Gościem Iwony Schymalli jest prof. Dariusz Dudek, prezes Europejskiej Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Iwona Schymalla 2020-06-30 09:45

Dziś będziemy rozmawiać o grupie pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego. Czy możemy opisać tę grupę pacjentów?

Całe życie zawodowe, więc ponad 20 lat, zajmuję się pacjentami, którzy przebyli zawał serca. Dziś mówimy o zespole wieńcowym, a więc o szerokiej gamie zawału serca. Są to pacjenci, którzy we wszystkich wytycznych Europejskiego czy też Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego należą do pacjentów najwyższego ryzyka i wymagają szczególnej opieki po zakończeniu leczenia interwencyjnego. Nazywamy tych pacjentów pacjentami najwyższego ryzyka, dlatego że ryzyko kolejnych incydentów sercowo-naczyniowych, powikłań sercowo-naczyniowych jest w tej grupie największe. Ci pacjenci wymagają najlepszego leczenia. Mamy ku temu narzędzia – zarówno interwencyjne zabiegi elektrokardiologii, jak i farmakoterapię.

Pacjenci i klinicyści czekają na program lekowy dla tej wąskiej grupy pacjentów po wielokrotnych incydentach sercowo-naczyniowych. Jakie korzyści mogliby odnieść pacjenci z takiego programu?

Bardzo często omawiam wytyczne (w tej chwili międzynarodowe) wdrożenia programu intensywnego leczenia farmaceutycznego dotyczącego obniżenia cholesterolu. Pacjenci w Polsce często nie osiągają celu terapeutycznego, którym jest dla grupy najwyższego ryzyka LDL cholesterol poniżej 55 mg/dl. I wielu tych pacjentów pomimo intensywnej terapii klasycznymi lekami nie jest w stanie osiągnąć tego celu. Mamy dostępne dwa leki – inhibitory PCSK9, ale te leki można stosować w hipercholesterolemii rodzinnej, kiedy stężenie LDL jest powyżej 160 mg/dl. Przygotowując się w ostatnich dniach do dyskusji polskich i międzynarodowych, zauważyłem duży problem, jakim jest to, że mówimy o obniżeniu cholesterolu poniżej 55 mg/dl, używając statyny oraz leków hamujących wchłanianie cholesterolu, ale mamy ogromną dziurę pomiędzy 55 a 160 mg/dl dla pacjentów, którzy są po zawale serca. Dlaczego? Bo, jak powiedziałem, możemy dzisiaj użyć trzeciej grupy leków – inhibitorów PCSK9 dopiero powyżej 160 mg/dl. A co zrobić z pacjentami, którzy są pomiędzy celem terapeutycznym 55 a 130-160? Tych pacjentów powinniśmy leczyć. Jeżeli ten program by wszedł, będziemy mieli obniżenie cholesterolu do wartości nawet poniżej 70 (według starych wytycznych), będziemy poniżej 100 mg/dl. Wtedy poprawimy rokowanie pacjentów, co będzie komplementarne z poprawą widoczną w programie KOS – zawał serca. Mamy różne instrumenty edukacji i rehabilitacji pacjentów, dodatkowe procedury leczenia farmakologicznego, ale w okresie po zawale serca przez pierwszy rok i kolejne lata niezwykle brakuje intensywnego leczenia hipolipemizującego klasycznymi lekami, statynami i lekami hamującymi wchłanianie cholesterolu. Często to będzie tak naprawdę jeden na dziesięciu, dwudziestu, może nawet rzadziej, pacjentów, który byłby pacjentem do leczenia dodatkowo inhibitorami PCSK9, aby obniżyć skutecznie LDL i poprawić rokowanie tej grupy chorych.

O jak licznej grupie pacjentów możemy tutaj mówić, która potrzebowałaby tego leczenia? Pan Profesor wspomniał, że trwają prace nad programem lekowym, który umożliwiłby objęcie opieką tych pacjentów. Jakie powinny być kryteria kwalifikacji, bo z tego co wiemy prace nad programem trwają, a te kryteria często są zbyt wyśrubowane?

Odpowiem na przykładach. W Polsce mamy w tej chwili dopuszczalne leki inhibitory PCSK9 powyżej 160 mg/dl. I tych chorych dla programu lekowego jest powyżej stu dla całego kraju, czyli bardzo mało. To było pierwsze wejście i umożliwienie terapii, co też jest pozytywnym efektem. Nie sięgam do przykładu Niemiec, bo mówi się często, że budżet Niemiec jest dużo większy, ale do przykładu Słowacji i Czech, naszych sąsiadów, gdzie są budżety i systemy administracji czy ekonomii podobne do naszego, i tam koledzy raportują o kilku tysiącach osób leczonych inhibitorami PCSK9 - to jest raczej 1000-2000 osób, a nie 100. A do tego wszystkiego z całą pewnością te nasze populacje nie są takie różne. Dlatego oczywiście kryterium umożliwiające leczenie tych pacjentów, będzie determinowało liczbę osób, które będą mogły z tej terapii skorzystać. Uważam, że absolutnym kryterium umożliwiającym zastosowanie terapii powinien być cholesterol 100 mg/dl. Dzisiejsza bariera 160 mg/dl powoduje, że mamy dla całego kraju ledwie 100-150 chorych, którzy korzystają z tej terapii, a więc wielu chorych pozostawiamy bez leczenia, bo kombinacja pozostałych, dwóch leków obniżających cholesterol (statyna i lek wchłaniający cholesterol) nie daje efektu terapeutycznego oczekiwanego przez wytyczne dla chorych najwyższego ryzyka, a więc chorych po zawale serca.

I jak Pan wspomniał, jest pozostawiona pewna grupa bez odpowiedniego leczenia pacjentów narażonych na zawał serca, udar. Może takim ostatecznym argumentem za powstaniem tego programu lekowego i określenie właściwych kryteriów będzie to, że koszty związane z zawałami i udarami, hospitalizacji i opieki, rehabilitacji, są ogromne, natomiast program lekowy mógłby zapewnić pacjentom życie przez wiele lat w dobrej kondycji.

Dziś, w dobie pandemii, mam możliwość śledzenia wszystkiego w trybie natychmiastowym, wideo. Widzę statystyki różnych krajów, jest to zresztą mój obowiązek jako przewodniczącego kardiologów inwazyjnych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, i muszę powiedzieć, że poszczególne kraje bardzo się różnią, a szczególnie na wschodzie Europy i na zachodzie. W naszym kraju dominuje ciągle myślenie przez pryzmat budget impact, czyli jak bardzo nowa terapia obciąży budżet, co jest zrozumiałe w sytuacji ograniczonego finansowania służby zdrowia. W innych krajach, jednak ten element, który jest zawarty w ustawach, tak naprawdę długoterminowego patrzenia w efektywności kosztowo-lekowe, jest znaczący. Jeżeli rozmawiamy o poniesieniu kosztów z budżetu, to tak, te leki będą kosztować. Jeżeli rozmawiamy o perspektywie roku i dłuższej dla pacjentów podwyższonego ryzyka, to wtedy mamy kosztową efektywność, bo tak patrzą kraje bardziej dojrzałe. Kwestia, kiedy staniemy się krajem bardziej rozwiniętym i oczywiście sytuacja finansowa kraju na to pozwoli. W związku z tym, odpowiadając krótko, powinniśmy nie tylko patrzeć na koszt bezpośredni, ale na koszt długoterminowy i liczbę powikłań zredukowanych przez to leczenie. A przypominam, że wnioskujemy o pacjentów, którzy są po zawale serca, mają chorobę naczyń obwodowych, a więc miażdżycę układu krążenia, i są to często pacjenci też po udarze, a więc najbardziej obciążeni, z największym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wtedy, faktycznie, przyłożenie porządnej terapii do bardzo poważnej choroby da redukcję w liczbie kolejnych powikłań, i długoterminowo przyniesie również oszczędności w systemie leczniczym.

Takie program jest niezwykle pilny. Czy wiemy na jakim etapie jest?

Pandemia wpłynęła na to, że były ważniejsze rzeczy. W połowie kwietnia w mediach zwracałem uwagę na to, że nie tylko musimy się skupić na pandemii, że musimy pamiętać o pacjentach z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wiemy, że ci pacjenci trafiają teraz do systemu opieki zdrowotnej z opóźnieniem, mają liczne powikłania, ponieważ zapomnieli o kardiologii inwazyjnej, ponieważ byli w domu z lęku przed pandemią, z konieczności izolowania się, lockdownu wprowadzonego w całym kraju i Europie. I teraz widzimy, że ci pacjenci często przychodzą z zaniedbanymi zawałami, większym uszkodzeniem lewej komory i większą skalą niewydolności serca. Potrzeba tego programu jest niezwykle pilna, dlatego że obecnie mamy ciężej chorych pacjentów po pandemii, niż to było przed. A jeżeli nie zadbamy o ich kolejne miesiące i lata, to będziemy mieli sukcesy w leczeniu pandemii, a porażkę w obszarze sercowo-naczyniowym u pacjentów bez infekcji.

PDF

Zobacz także