Przełom starego i nowego roku to zwyczajowo okres podsumowań starego roku i przewidywań wydarzeń w ciągu kolejnych dwunastu miesięcy. Wśród opinii podsumowujących ubiegły rok lub przewidujących wydarzenia w 2018 roku na dalszy plan zeszła ustawa o jakości w ochronie zdrowia, założenia do której opublikowano po koniec grudnia. Wiele zależy od ostatecznego kształtu ustawy, ale warto zauważyć, że ma ona potencjał, by znacząco zmienić ochronę zdrowia w Polsce. Zarówno z punktu widzenia pacjentów, jak i świadczeniodawców. Szczególnie, jeśli świadczeniodawcy, jak zapowiada resort zdrowia, będą premiowani za wysoką jakość udzielanych świadczeń.
Definiowanie jakości w opiece zdrowotnej nie jest sprawą prostą. Cieszy, że rozpowszechnia się przekonanie, że jakość w ochronie zdrowia to nie tylko „jakość struktury” (np. budynki, sprzęt, personel), a nawet nie tylko „jakość procesów” (czyli postępowania w danej jednostce), a przede wszystkim „jakość wyniku”. Naturalnie „jakość wyniku” w znacznym stopniu zależy od „jakości struktury” oraz „jakości procesów”. Tym bardziej warto koncentrować się na „jakości wyniku”, co pozwala na ocenę rzeczywistego efektu zdrowotnego postępowania medycznego. Wydaje się, że autorzy założeń do ustawy to rozumieją. Stąd pojawienie się w założeniach do ustawy „klinicznych wskaźników jakości”, które mają być konstruowane na podstawie informacji raportowanych do Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) oraz na podstawie rejestrów. W tym miejscu pojawia się jednak poważne zagrożenie. Jeśli wspomniane kliniczne wskaźniki jakości będą definiowane jako śmiertelność, ponowne hospitalizacje lub podobne im kryteria najprostszym sposobem na poprawę tak rozumianej jakości i uzyskanie dla ośrodka „premii” stanie się koncentrowanie wysiłków na diagnostyce i leczeniu pacjentów młodszych, mniej obciążonych dodatkowymi schorzeniami lub problemami zdrowotnymi. W ten sposób najłatwiej można zmniejszyć liczbę niepowodzeń leczenia albo ryzyko powtórnych hospitalizacji. Doprowadziłoby to do utrudnienia dostępu do leczenia pacjentom z bardziej zaawansowaną chorobą, starszym, znacznie obciążonym z powodu innych stanów chorobowych. Takie zagrożenie będzie szczególnie duże, jeśli rankingi (oparte jedynie o śmiertelność lub odsetek pacjentów ponownie hospitalizowanych albo z niepowodzeniem leczenia), jak jest zapowiadane, będą szeroko udostępniane. W takim przypadku pacjenci, kierując się źle skonstruowanymi rankingami, często wybieraliby nie ośrodki (np. chirurgiczne) o najwyższej jakości świadczeń, tylko takie, w których leczeni są „zdrowsi” pacjenci, a więc często paradoksalnie ośrodki gorsze. W rezultacie jakość ocenianej na poziomie kraju opieki medycznej mogłaby nawet ulec obniżeniu.
Wybór właściwych wskaźników oceny jakości w dużym stopniu zdecyduje czy uchwalenie procedowanej ustawy o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta przyczyni się do poprawy funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce. Chociaż pokusa pójścia na skróty (i wyboru wyłącznie takich wskaźników jak ryzyko ponownych hospitalizacji) jest duża, to warto sięgnąć po inne wskaźniki. Zdaniem ekspertów „kliniczny wskaźnik jakości” powinien: uwzględniać najważniejsze aspekty opieki, korelować z innymi parametrami oceniającymi jakość w danym obszarze opieki, nie wymagać nadmiernego czasu i kosztów i, co chyba najważniejsze, uwzględnienie danego parametru powinno wpływać na proces opieki medycznej i jej wyniki. Przykładem dobrego wyboru wskaźników oceniających jakość opieki medycznej jest system koordynowanej opieki po zawale serca (nazwany KOS-Zawał), którego rozpoczęcie wdrażania przez NFZ było największym sukcesem ubiegłego roku w ochronie zdrowia. Ten wizjonerski system zawiera szereg wskaźników, których analiza pozwoli w najbliższym czasie na nowoczesną ocenę jakości w placówkach uczestniczących w programie.
Szkoda tylko, że zachęty do udziału w programie KOS-Zawał dla referencyjnych ośrodków uniwersyteckich są kilkukrotnie mniejsze niż dla ośrodków małych.
Prof. dr hab. med. Piotr Jankowski
Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
