Terapie genowe nadzieją dla pacjentów z rzadkimi chorobami siatkówki

Fot. MedExpress TV
Gościem Iwony Schymalli jest prof. Maciej Krawczyński, kierownik Pracowni Poradnictwa Genetycznego Narządów Wzroku, Katedry i Zakładu Genetyki Medycznej UMP.
Iwona Schymalla 2021-01-20 12:01

Pan profesor jest genetykiem klinicznym i jako jedynym w Polsce także okulistą, a więc będziemy rozmawiać o niejednorodnej grupie pacjentów z rzadko występującymi chorobami, a mianowicie dziedzicznymi dystrofiami siatkówki. Proszę nam przybliżyć czym charakteryzuje się ta grupa chorób?

Przede wszystkim mówimy o chorobach należących do grupy chorób rzadkich a nawet ultrarzadkich. Pojedyncze rozpoznania kliniczne stawiane są więc u pacjentów rzadziej niż raz na dwa tysiące urodzeń. Najczęstsza z tych chorób, czyli zwyrodnienie barwnikowe siatkówki występuje z częstością mniej więcej 1 na 3 500 urodzeń. Wszystkie inne są dużo rzadsze. Po drugie, jest to choroba niezwykle heterogenna pod względem przyczyn genetycznych i obrazu klinicznego. I mimo że mówimy tylko o genetycznych chorobach siatkówki, to można wyróżnić z genetycznego punktu widzenia około 300 różnych chorób, powodowanych przez 300 różnych genów, wykazujących przynajmniej 6 różnych typów dziedziczenia i w przebiegających w bardzo różny sposób.

Dlaczego badania genetyczne w leczeniu schorzeń siatkówki są ważne?

Właśnie dlatego, że choroby te są tak bardzo heterogenne oraz dlatego, że ich obraz kliniczny potrafi być zróżnicowany w obrębie jednej choroby, a jednocześnie bardzo podobny dla chorób różnych. Stąd tylko badanie genetyczne jest drogą pozwalającą w sposób jednoznaczny i ostateczny wskazać przyczynę choroby, określić wadliwy gen, a zatem postawić rozpoznanie choroby z określeniem rokowania wzrokowego, ryzyka genetycznego, powtarzalności choroby w rodzinie, i optymalnego postępowania z pacjentem.

Jeśli chodzi o leczenie schorzeń, o których mówił Pan Profesor, to odbywa się ono w certyfikowanych ośrodkach (takich, w którym Pan Profesor pracuje), z wysoko wyspecjalizowanymi specjalistami, które muszą spełnić szereg warunków. Jakie to wymogi?

Trzeba na wstępie powiedzieć, że warunki o których mówimy, są, przynajmniej na razie, nieuregulowane formalnie. Natomiast ośrodek, który miałby zajmować się pacjentami z chorobami dystroficznymi siatkówki, musi być wszechstronnie przygotowany zarówno do diagnozowania, jak również prowadzenia ich przez życie i wreszcie oferowania niezbędnego leczenia. Jeżeli więc zaczniemy od strony diagnostycznej, to musi tu być ścisła współpraca genetyków klinicznych i okulistów. Bo to okuliści mogą wysunąć podejrzenie takiej choroby. Genetyk kliniczny dobiera odpowiedni test genetyczny i interpretuje jego wynik. Potrzebny jest więc okulista, który ma doświadczenie w chorobach dystroficznych siatkówki, i genetyk kliniczny, który ma doświadczenie w okulistyce, by dokonać interpretacji badania. Okulista kwalifikujący pacjenta do ewentualnej konsultacji genetycznej musi też być wyposażony w odpowiednie narzędzia diagnostyczne. Do nich należą przede wszystkim badania elektrofizjologiczne takie jak różne odmiany elektroretinografii, elektrookulografii, wzrokowych potencjałów wywołanych, badania obrazowe siatkówki w różnej formie czy to w postaci autofluorescencji czy optycznej koherentnej tomografii siatkówki. Musi mieć możliwość wykonania badań czynnościowych jak badanie pola widzenia. I dopiero wówczas ta diagnoza jest pełna, co pozwala genetykowi klinicznemu na dobranie odpowiedniego testu i minimalizację kosztów. Jeśli chodzi o prowadzenie pacjentów, to jest kwestia rehabilitacji wzrokowej, doboru odpowiednich pomocy wzrokowych (elektronicznych, optycznych). To kwestia usuwania powikłań, które zdarzają się często jak np. zaćmy, czyli zmętnienia soczewki, która w przebiegu dystrofii siatkówki pojawia się często czy też torbielowaty obrzęk plamki (choroba dodatkowo utrudniająca widzenie). I wreszcie perspektywa, która staje się teraźniejszością, choć wciąż jest jeszcze pieśnią przyszłości, czyli terapia genowa, a więc leczenie wadliwych genów wewnątrz komórek siatkówki poprzez podawanie terapeutycznego genu, przy pomocy specjalnych wektorów pochodzenia wirusowego i na ogół w postaci wykonania iniekcji podsiatkówkowych. Tutaj z kolei potrzebny jest zespół specjalistów okulistów-chirurgów szklistowo-siatkówkowych, którzy te skomplikowane zabiegi mogą wykonać.

Czy ośrodek, którym Pan Profesor kieruje, jest przygotowany od tej strony diagnostycznej do wdrożenia leczenia genetycznego?

Tak, oczywiście. Jak Pani Redaktor wspomniała jestem okulistą, natomiast pracuję w jednostce genetycznej, zatem oferuję pacjentom konsultacje genetyczne, dobór i wykonanie testów oraz interpretację wyników. Natomiast bezpośrednio współpracuję z zespołami okulistów, zarówno dziecięcych jak i leczących osoby dorosłych, w prowadzeniu tych pacjentów. I właśnie z poznańskimi okulistami myślimy, żeby stosować tę terapię, której możliwości się pojawiają.

Jak z punktu widzenia chorób rzadkich, ale również pracy systemowej, ocenia Pan dostępność do innowacyjnych terapii. Cały czas mówi Pan o terapii genowej w czasie przyszłym. Rozumiem, że to jest jeszcze przyszłość dla pacjentów w Polsce.

Rzeczywiście, dla pacjentów w Polsce jest to przyszłość, dla pacjentów na świecie już teraźniejszość. Około 100 pacjentów na świecie zostało poddanych terapii genowej w przypadku chorób z grupy dystrofii siatkówki powodowanych mutacjami genu RP65, bo dla tego właśnie genu opracowano pierwszą terapię genową. Natomiast w Polsce to kwestia przyszłości, ale nieodległej, ponieważ, przynajmniej my w ośrodku poznańskim, jesteśmy od strony diagnostycznej i okulistycznej, doświadczenia i umiejętności, niezbędnego instrumentarium chirurgicznego, gotowi do wykonania tych działań. Jedyną barierą są finanse, które nie są bagatelne i naprawdę na obecnym etapie epidemii trudno ją pokonać.

Dla jakiej grupy pacjentów z dziedzicznymi dystrofinami siatkówki ta terapia genowa byłaby dobrodziejstwem? O jak licznej w Polsce grupie mówimy?

Są tylko szacunki, ponieważ nie posiadamy w Polsce badań populacyjnych, które oceniałyby rzeczywistą gęstość występowania mutacji genu RP65 we wszystkich przypadkach chorób dystroficznych siatkówki. Niestety tylko mała część pacjentów z chorobami dystroficznymi siatkówki ma wykonane badania genetyczne, bo i one nie są finansowane przez NFZ, a pokrywane przez pacjentów lub jakieś finansowanie zewnętrzne. Wiemy, że około 5 procent bardzo ciężkiej choroby dystroficznej siatkówki zwanej wrodzoną ślepotą Lebera jest powodowana mutacjami tego genu i mniej niż 1 procent w przypadku zwyrodnienia barwnikowego siatkówki może być powodowanych mutacjami tego genu, choć wedle moich danych, wydaje mi się, że w Polsce tych przypadków będzie mniej. Biorąc pod uwagę niezwykłą rzadkość tych chorób, mały odsetek pacjentów z mutacjami tego konkretnego genu, myślę, że mówimy o liczbie 20-30 pacjentów w skali całego kraju, którzy mogliby skorzystać z tej terapii genowej. Siedmiu takich pacjentów mam już zdiagnozowanych, po wykonanych badaniach genetycznych i identyfikacji odpowiednich mutacji, zakwalifikowanych do leczenia.

My niestety nie mamy klarownych zasad finansowania tego nowoczesnego leczenia. Faktycznie, jednostkowa terapia genowa jest droga, ale jednak ta mała liczebność tej grupy, oraz korzyści wynikające z leczenia, pokazują, że trzeba wypracować jednak jakiś model finansowania. Czy Fundusz Medyczny może być odpowiedzią na potrzeby chorych z dystrofiami siatkówki?

Na to bardzo liczymy. Fundusz Medyczny zakłada możliwość finansowania nowoczesnych technik medycznych, które nie znajdują finansowania w ramach NFZ. Jest więc to droga, z której bardzo chcielibyśmy skorzystać. Natomiast jest to jeszcze droga z przyczyn formalnych nieotwarta i wymagająca jeszcze wielu negocjacji odnośnie wykorzystania tych pieniędzy. Ale wiem, że w Funduszu Medycznym znajdują się środki przeznaczone nie tylko na diagnostykę, ale również na leczenie chorób rzadkich. Próbowaliśmy zdobyć pieniądze również inną drogą, choćby poprzez zbiórki publiczne, znane fundacje. Takich zbiórek są dziesiątki, jeśli nie setki, w skali kraju i niestety trudno jest rywalizować w nich dorosłym pacjentom zbierającym pieniądze, by ocalić wzrok ze zbiórkami, w których pieniądze zbierane są, by ratować życie niemowlakom czy małym dzieciom.

Ale zbiórki nie mogą być rozwiązaniem systemowym, to musi być wypracowany model, który spowoduje, że dokooptujemy do innych krajów europejskich, w których dostępność tej terapii jest dużo lepsza niż w Polsce.

Absolutnie zgadzam się z Panią Redaktor. Ale takiego systemowego rozwiązania ciągle nie ma.

PDF

Zobacz także