Światowy Dzień Udaru Mózgu Udar mózgu: Powrót do życia

O roli rehabilitacji poudarowej rozmawiamy z prezesem Krajowej Rady Fizjoterapeutów dr hab. n. med. Maciejem Krawczykiem.
Edyta Hetmanowska 2020-10-29 13:00

Jak wrócić do życia po udarze?

Trzeba przede wszystkim w to wierzyć. Motywacja jest na pierwszym miejscu wśród czynników wpływających na powrót do ról społecznych sprzed udaru czy ich zmodyfikowanie, tak żeby można było prowadzić względnie samodzielne życie. Udar mózgu wg niektórych badań powoduje u około 40 proc. pacjentów depresję. Jest ona biologicznie uwarunkowana uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli pacjent ma objawy obniżonego nastroju, trzeba to jak najszybciej zgłosić lekarzowi neurologowi lub jeśli pacjent jest już w okresie chronicznym, kilka lat czy kilka miesięcy po udarze, lekarzowi rodzinnemu, by podjął interwencję farmakologiczną. Musimy też pamiętać, że 75 proc. wszystkich osób po udarze mózgu miało już pierwotnie poważne schorzenia, głównie układu krążenia jak: nadciśnienie, przebyte zawały serca, niewydolność krążeniowo-oddechową, zatorowość płucną, ciężką cukrzycę, otyłość. Obserwujemy w naszej praktyce, że wiele ograniczeń pacjenta wcale nie wynika z udaru tylko z ograniczeń pierwotnych. Udar mózgu często jest kroplą, która przepełnia czarę negatywnych objawów i doprowadza do znacznie większych ograniczeń. Innym ważnym czynnikiem warunkującym to czy pacjent powróci do zdrowia jest odpowiednia ilość snu, szczególnie w pierwszych miesiącach po udarze. Sen jest potrzebny tylko ośrodkowemu układowi nerwowemu. Nie potrzebują go serce, żołądek czy płuca. Tylko w czasie głębokiego snu dochodzi do regeneracji komórek nerwowych. Po udarze w mózgu natychmiast dochodzi do procesu bardzo intensywnej przebudowy ośrodkowego układu nerwowego. Polega to na tym, że jedne komórki zastępują funkcjonalność innych, ale przede wszystkim na tym, że dochodzi do bardzo dużego wzrostu zakończeń nerwowych, powstają miliony nowych synaps. Ale żeby one się utworzyły potrzebny jest m.in. sen. Dlatego bardzo ważne jest, aby w pierwszych miesiącach po udarze pacjenta jego bliscy, personel medyczny, dbali o higienę snu. Im bliżej udaru mózgu, im większe uszkodzenie mózgu, tym więcej snu wymaga pacjent. Innym czynnikiem, który zwiększa zapotrzebowanie na sen, jest także zwiększenie dawki terapeutycznej. Czyli np. jeśli pacjent rozpoczyna intensywną rehabilitację, zajmuje się nim neuropsycholog czy też logopeda, fizjoterapeuta, pacjent wymaga więcej snu. Natomiast należy uważać, aby dzień nie zastąpił nocy.

Wspomniał Pan o ćwiczeniach i rehabilitacji. Jak ważna jest rola rehabilitacji dla pacjenta po udarze?

Ona jest kluczowa. Mało jest takich dziedzin medycyny i chorób, w których rehabilitacja ma tak ogromne znaczenie dla powrotu do zdrowia. Po ostrym etapie leczenia, czyli po nowoczesnych zabiegach jak tromboliza i trombektomia, rehabilitacja jest najważniejsza. W zależności od deficytu pacjenta jest to częściej fizjoterapia niż neuropsychologia kliniczna. Ale bardzo często jest odwrotnie - jedynym objawem, który wymaga troski i intensywnej terapii jest np. działanie logopedy, neurologopedy czy też neuropsychologa. Im wcześniej od incydentu zachorowania (mowa o pierwszych tygodniach) tym rehabilitacja ma większy wpływ na pacjenta. To nie znaczy, że to jedyny czas, ale kluczowych jest kilka pierwszych miesięcy u pacjenta. A wymaga intensywnej rehabilitacji do 50 procent wszystkich pacjentów po udarze mózgu. Tych pierwszych kilka miesięcy może zmienić całe życie pacjenta.

I nie tylko pacjenta. Również rodziny.

I zmniejszy przede wszystkim horrendalne koszty pośrednie, bo wiemy, że mogą one być wielokrotnie wyższe niż bezpośrednie. Dlatego rehabilitacja musi trwać kilka godzin dziennie. Często tłumaczę rodzinom, które mają wątpliwości jak kluczowy jest to element leczenia. W mentalności ludzi leczenie polega albo na farmakoterapii, albo na leczeniu zabiegowym. I często kilka miesięcy zajmuje rodzinom czy chorym przekonanie się, że to właśnie rehabilitacja zdecyduje o tym czy pacjent i w jakim stopniu wróci do dawnego życia. Dlatego przez pierwsze miesiące „wszystkie siły powinny iść” w kierunku rehabilitacji. Szczególnie bliscy, rodzina chorego muszą być uświadomieni od samego początku o potrzebie rehabilitacji od pierwszych dni po udarze. I tu ciężar spoczywa na neurologach, do których pacjent i jego rodzina mają największe zaufanie. Bez aktywnego udziału rodziny w rehabilitacji pacjenta te efekty są znacznie mniejsze. Tymczasem często padają pytania: „Jak to, ja mam mojego męża uczyć siadać? Przecież to państwo od tego jesteście”. W szpitalu nie jesteśmy cały dzień i nie zawsze przez 7 dni w tygodniu. Poza tym polski system rehabilitacji jest bardzo źle finansowany. Zawsze dzwonię do rodziny pacjenta i zapraszam do szpitala, by nauczyli się co i w jaki sposób mają robić, kiedy przyjdą odwiedzić chorego. Covid w tej chwili to sparaliżował, co jest straszne.

Jak zmieniła się rehabilitacja w wyniku pandemii?

Zostaliśmy właśnie pozbawieni zbawiennego wpływu rodziny i opiekunów, których interwencja jest nieoceniona. Wszyscy specjaliści zajmujący się pacjentami w ostrej neurologii, rehabilitacji płaczemy z tego powodu. Rodzina mogła pomagać nie tylko w sposób fizyczny, ćwicząc i powtarzając z pacjentem zadania, jakie uzyskała od psychoterapeuty, neurologa, ale przede wszystkim była wsparciem dla chorego. Proszę sobie wyobrazić pacjenta mającego afazję, czyli problem z porozumiewaniem się. Osoba bliska, kiedy odwiedza chorego, jest dla niego ogromnym wsparciem. Natomiast teraz przez brak odwiedzin u chorych mamy blokadę emocjonalną i merytoryczną. Pozostaje im patrzeć na siebie przy pomocy komunikatorów internetowych, ale osoby starsze są pozbawione tej umiejętności, często nie mają też telefonów przystosowanych do tego rodzaju komunikacji. U nas w klinice udostępniliśmy naszym pacjentom na parterze okno, przez które codziennie pacjenci rozmawiali ze swoimi bliskimi. Widziałem płaczące w tym oknie rodziny i pacjentów, bo są to bardzo trudne emocjonalnie sytuacje. Obecnie nawet rzeczy osobiste typu bielizna nie mogą być dostarczone pacjentom natychmiast, tylko po 48-godzinnej kwarantannie. Covid bardzo uderzył we wczesną rehabilitację po udarze mózgu. Pacjenci mają problemy psychiczne i więcej pacjentów ma obniżony nastrój.

Jakie są największe wyzwania w dobie covidu, ale również te długofalowe?

Wyzwania długofalowe w Polsce to przede wszystkim finansowanie wczesnej rehabilitacji. Ono musi zwiększyć się drastycznie, abyśmy mogli wykorzystać potencjał wczesnej rehabilitacji, zmniejszając niepełnosprawność chorych. We wczesnej rehabilitacji na oddziale udarowym rehabilitacja powinna być bardziej intensywna i przede wszystkim powinniśmy móc wykorzystywać robotykę oraz rzeczywistość wirtualną. Jeśli chodzi o cele krótkoterminowe w zakresie covid, musimy znaleźć formułę, która umożliwiłaby obecność rodziny czy opiekunów w oddziałach rehabilitacji wczesnej. Nie wiem czy to będzie możliwe, a jeśli nie, to musimy zwiększyć zatrudnienie w tych oddziałach, żebyśmy mogli więcej naszych działań proponować naszym pacjentom. Ale jeśli ma to być możliwe, muszą zwiększyć się nasze zarobki i finansowanie rehabilitacji, ponieważ w systemie refundowanym specjaliści nie chcą już pracować (mowa tu o psychologach, fizjoterapeutach, terapeutach zajęciowych). Oni są, ale na rynku komercyjnym. Poza tym, średnia wieku fizjoterapeutów pracujących w rehabilitacji poudarowej wczesnej jest znacznie wyższa niż średnia wieku fizjoterapeutów w Polsce.

PDF

Zobacz także