Medyczna Racja Stanu: Spotkanie Rady Ekspertów ds. Chorób Zakaźnych

Podczas II Spotkania Rady Ekspertów ds. Chorób Zakaźnych Medycznej Racji Stanu pod patronatem Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych i Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dyskutowano o roli szczepień w zapobieganiu chorobom zakaźnym, konieczności immunoprofilaktyki u wszystkich dzieci zakażonych wirusem RS, zabezpieczeniu seniorów szczepionką wysokodawkową przeciwko grypie oraz leczeniu gruźlicy lekoopornej, która będzie stanowić duże wyzwanie dla naszego systemu zdrowia. Choroby zakaźne stają się w ogóle coraz większym wyzwaniem dla systemów ochrony zdrowia w Polsce i na świecie. W latach 2020 -2023 współczynnik umieralności z powodu chorób zakaźnych i pasożytniczych - pomijając COVID-19 - wzrósł w Polsce o ponad 60%, a udział zgonów z tych przyczyn w ogólnej liczbie zgonów w Polsce o ponad 70% (raport NIZP PZH – PIB „Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania 2025”).

Gruźlica to wciąż duży problem

Jak podkreślał Główny Inspektor Sanitarny dr Paweł Grzesiowski, w Polsce gruźlica jest wciąż bardzo późno rozpoznawana. - A to kwestia świadomości lekarzy, żeby kierować pacjenta na diagnostykę w kierunku gruźlicy, bo nie jest to choroba, która zanikła. Wręcz przeciwnie, musimy się bardzo mocno przed tą chorobą w tej chwili zbroić – powiedział.

Prof. Miłosz Parczewski, konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych, prezes European AIDS Clinical Society przypomniał, że częstość występowania gruźlicy w Polsce przez wiele lat zmniejszała się. Niestety, w ostatnim czasie mamy rosnącą liczbę przypadków gruźlicy wielolekoopornej.

Dr hab. n. med. Adam Nowiński z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, kierownik Zakładu Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą ostrzegł, że w ciągu najbliższych pięciu lat liczba chorych może się znacznie zwiększyć. – Z oczywistych względów będziemy mieli w naszej populacji więcej osób urodzonych poza Europą, gdzie zachorowalność jest znacznie większa – powiedział.

Wzorcowy model leczenia gruźlicy

Ministerstwo Zdrowia przedłużyło realizację programu pilotażowego leczenia gruźlicy wielolekoopornej poza szpitalami z 36 do 45 miesięcy. Program ten był odpowiedzą na wyzwanie związane z wojną na Ukrainie i dzięki niemu wypracowano rozwiązania, które staną się podstawą kompleksowego Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy w Polsce.  Leczenie w ramach programu oparte jest na rekomendowanym przez WHO sześciomiesięcznym schemacie lekami doustnymi. Wcześniej pacjentów trzeba było izolować, leki podawać domięśniowo, niejednokrotnie nawet przez dwa lata.

Teraz leczenie odbywa się poza szpitalem w domu chorego w systemie video-nadzoru.  Pielęgniarka każdego dnia dzwoni do pacjenta, który przyjmuje na wizji lek.  - Ten program jednak kończy się. Prowadzone są prace z resortem zdrowia na rzecz wdrożenia programu leczenia gruźlicy wielolekoopornej opartej o schemat BPALM, czyli bedakilina, pretomanid, linezolid i moksyfloksacyna. Jest powołany zespół przy Ministrze Zdrowia i pewnie do końca roku będą opublikowane odpowiednie dokumenty - poinformował prof. Miłosz Parczewski.

Regularne przyjmowanie leków kluczem do sukcesu

Koordynator Programu pilotażowego leczenia gruźlicy wielolekoopornej w warunkach ambulatoryjnych i jednocześnie przewodniczący zespołu ds. opracowania Krajowego Programu Zapobiegania i Zwalczania Gruźlicy dr hab. n. med. Adam Nowiński podkreślił, że kluczowym elementem programu jest dostępność leków. - Musimy mieć centralne repozytorium leków na gruźlicę, to znaczy miejsce, w którym czekają one na pacjenta. I jeśli lekarz wykryje gruźlicę, a każdy przypadek w Polsce musi być traktowany jako podejrzenie gruźlicy lekoopornej, test musi być wykonany w ciągu 48 godzin metodą genetyczną. W momencie, kiedy lekarz rozpozna gruźlicę wielolekooporną, kontaktuje się z centralnym repozytorium leków i w ciągu 24 godzin docierają one do chorego – wyjaśnił. Podkreślił, że szybki czas dotarcia leku do pacjenta dramatycznie zmniejsza ryzyko epidemiologiczne, bo chory w szpitalu stanowi zagrożenie dla innych pacjentów. A dobre leczenie pozwala skrócić czas zakaźności do dwóch tygodni. - W tym przypadku nie izolacja, nie procedury bierne, tylko aktywny, łatwy dostęp do leku ma znaczenie kluczowe - zaznaczył.

Dodał, że chcąc ochronić się przed lekoopornością, trzeba kontrolować, czy chorzy połykają tabletki. Jego zdaniem, ta procedura telekontroli powinna być też wdrożona do gruźlicy lekwrażliwej. - Wtedy mielibyśmy realną kontrolę nad lekoopornością – podkreślił. Ochrona osób starszych przed grypą

Zakażenia wirusem grypy są corocznie istotnym problemem zdrowia publicznego na całym świecie. Nie odnosi się to tylko do liczby zakażeń, lecz także do ciężkości przebiegu klinicznego i licznych powikłań do zgonu włącznie. Dotyczy to szczególnie populacji z grup ryzyka powikłanego przebiegu grypy, a więc przede wszystkim osób starszych.

Według GIS, w sezonie 2024/2025 na grypę zachorowało ponad 2 miliony Polaków, rejestrowano nawet do 300 000 przypadków zachorowań tygodniowo. Odnotowano ponad 25 000 hospitalizacji z powodu tej choroby oraz prawie 1000 zgonów, z czego ponad 90% dotyczyło osób po 60. roku życia. Według pierwszych i szacunkowych danych podsumowujących ostatni sezon 2024/2025 zaobserwowano dalszy spadek wyszczepialności w populacji ogólnej do 5,13%, a w grupie osób w wieku 65 lat i starszych na poziomie 17,24 %.

Zdaniem ekspertów Medycznej Racji Stanu, słaba akceptacja dla szczepień przeciwko grypie w populacji osób starszych w Polsce na tle innych krajów europejskich wymaga podjęcia pilnych działań, także o charakterze systemowym. Tym bardziej, że proces starzenia się polskiego społeczeństwa postępuje i według prognoz - osoby w wieku 60 lat i więcej będą w 2050 r. stanowić 40,4% populacji.

Szczepionka wysokodawkowa

Skuteczność szczepionek przeciwko grypie może różnić się w zależności od sezonu epidemicznego, populacji, grupy wiekowej czy dostępnych szczepionek. Wiele badań potwierdziło mniejszą skuteczność szczepionek w standardowej dawce (SD) w populacji osób starszych.

W zaleceniach polskiej grupy ekspertów opublikowanych w styczniu 2024 r. szczepionka przeciwko grypie o zwiększonej dawce antygenów HD jest rekomendowana jako pierwszego wyboru dla osób w wieku 60 lat i starszych, co wynika z potwierdzonej w badaniach klinicznych większej skuteczności szczepionki HD w porównaniu do szczepionek SD.

- Przypomnę, że refundacja szczepionek przeciwko grypie, łącznie ze szczepionką wysokodawkową, jest i to od dawna - poinformowała prof. Joanna Chorostowska-Wynimko, kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, prezydent elekt European Respiratory Society. – Tymczasem statystyki dotyczące wyszczepienia są dramatycznie złe. Porównałam statystyki europejskie za 2022 r. i gorsi od nas w zakresie szczepień przeciwko grypie są jedynie Słowacy. Nawet Bułgaria i Rumunia osiągają istotnie lepsze poziomy – ubolewała.

Przypomniała, że wiek sam z siebie jest czynnikiem wysokiego ryzyka, ale również obecność chorób współistniejących. - Wśród wymagających hospitalizacji z powodu grypy aż 77% hospitalizowanych w wieku powyżej 65 roku życia to były osoby z wielochorobowością. Szczepienia są więc najlepszą, najtańszą i najbardziej efektywną formą profilaktyki, którą można tej grupie zaproponować - podkreśliła.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko zwróciła uwagę na konieczność poprawy świadomości pracowników opieki zdrowotnej oraz rolę personelu średniego w propagowaniu szczepień i informowania pacjentów.  Apelowała, aby w ramach programu Moje Zdrowie edukować pacjentów na temat zasadności stosowania szczepień.

Mecenas Piotr Mierzejewski z Biura Rzecznika Praw Obywatelskich wskazał na ogromną rolę lekarzy rodzinnych w edukacji pacjentów na temat szczepień.

Podkreślał, że wśród osób niechętnych czy wrogim szczepieniom jest duża grupa mających wątpliwości. - I w zależności od tego, czy jesteśmy w stanie do nich dotrzeć i jakim językiem operujemy, możemy część z nich przekonać. W kontaktach z takimi osobami trzeba stawiać na empatię i otwarty dialog, a nie wyśmiewanie i wyszydzanie – przekonywał.

Dodał, że Komisja Ekspertów ds. Zdrowia przy Rzeczniku Praw Obywatelskich zaleca prowadzenie kampanii informacyjnej z udziałem psychologów i socjologów oraz współpracę z operatorami internetu wobec szybkiego oznaczania i ograniczenia zasięgów treści antyszczepionkowych.

Groźny wirus RS

Wirus RS jest nawet 4-krotnie bardziej zakaźny niż wirus grypy, co oznacza, że osoba z wirusem RS może zakazić czterech zdrowych, podczas gdy osoba z grypą tylko jedną. Liczba hospitalizacji spowodowana wirusem RS jest niemal 16-krotnie większa niż liczba hospitalizacji spowodowanych wirusem grypy.

W Polsce obowiązuje program profilaktyki zakażeń wirusem RS. Z bezpłatnej immunoprofilaktyki mogą skorzystać wcześniaki, dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną, z wrodzonymi wadami serca, a od tego sezonu również z SMA i mukowiscydozą. Dzieci, które mogą skorzystać z tej formy profilaktyki stanowią zaledwie 1,5% populacji niemowląt.

Od 1 kwietnia 2025 r. bezpłatne dla kobiet w ciąży jest szczepienie przeciwko wirusowi RSV, które zapewnia ochronę noworodkowi w pierwszych miesiącach życia. Powinno być ono podane między 24 a 36 tygodniem ciąży.

- Szczepionka dla ciężarnych nie załatwia problemu u dzieci, które rodzą się poza sezonem, bo szczepienie zabezpiecza tylko przez pięć miesięcy. Więc jeśli dziecko urodzi się w marcu, a matka dostała szczepienie przed urodzeniem, to wchodzi ono w sezon bez takiej ochrony – wskazała prof. Ewa Helwich, konsultantka krajowa w dziedzinie neonatologii.

Wszystkie dzieci potrzebują zabezpieczenia

Rozwój medycyny pozwala dziś zabezpieczyć wszystkie dzieci w pierwszym roku życia nowym 1-dawkowym przeciwciałem monoklonalnym nirsewimab.

Prof. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka, prezes Koalicji dla Wcześniaka i Koalicji na rzecz profilaktyki RSV przypomniała, że RS to najczęstszy wirus, który atakuje wszystkich, a przede wszystkim dzieci poniżej drugiego roku życia i 90% z nich zetknie się z nim. – A jest on nieprzewidywalny. Nigdy nie wiemy, jak skończy się infekcja, czy przejdzie banalnie, czy spowoduje hospitalizację dziecka na oddziale intensywnej terapii - zaznaczyła. - Wirus atakuje nie tylko wcześniaki, które są objęte profilaktyką od 2006 r. – podkreśliła. Prof. Ewa Helwich dodała, że wcześniaki są zabezpieczone i nie trafiają do oddziałów intensywnej terapii i pediatrycznych. Natomiast w okresie zwiększonego ryzyka zachorowań RSV, czyli w naszym klimacie od listopada do kwietnia 70% obłożenia oddziałów pediatrycznych to są dzieci chorujące na RSV.

Dlatego, zdaniem ekspertek, cała populacja dzieci powinna być objęta tą profilaktyką. – To jest priorytet, bo dzieci rodzi się coraz mniej – zaapelowała prof. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka. Dodała, że 95% dzieci hospitalizowanych w pierwszych miesiącach życia to są niemowlaki, które nie są wcześniakami. - W Europie Hiszpania, Francja, Włochy, Luksemburg, Belgia, Niemcy, Austria, Finlandia, Irlandia i Czechy taką profilaktykę prowadzą – wyliczała.

- Ministerstwo Zdrowia ma wyjątkową szansę na ochronę noworodków, ale również na stabilizację systemu ochrony, ponieważ hospitalizacja dziecka z powodu RSV kosztuje w granicach 10-20 tysięcy zł w zależności od ciężkości. Czekamy na decyzję Ministerstwa Zdrowia i mamy nadzieję, że zdążymy przed początkiem sezonu – zaznaczyła.

Joanna Kujawa z Departamentu Zdrowia Publicznego MZ potwierdziła, że trwają prace w Ministerstwie Zdrowia i Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w zakresie umożliwienia stosowania przeciwciała monoklonalnego również u dzieci nowonarodzonych. - Trudno mi na ten moment zadeklarować, czy decyzje zapadną już w tym sezonie jesienno-zimowym, ale kompleksowa ochrona najmłodszych w tym zakresie jest na pewno kwestią niedługiej przyszłości.Prof. Ewa Helwich przypomniała, że profilaktykę w oparciu o przeciwciała monoklonalne zaczęto stosować 17 lat temu w grupie najwyższego ryzyka, gdy ministrem zdrowia był pediatra dr Ewa Kopacz. - Ona rozumiała, co to znaczy duszące się dziecko, u którego po zakażeniu wirusem RS nadmiar wydzieliny zatyka najdrobniejsza oskrzela, a jedynym ratunkiem jest a leczenie objawowe w warunkach intensywnej terapii – powiedziała.

Immunizacja jednodawkowa

- Nie ma wątpliwości, że przejście z pięciodawkowej immunizacji na jednodawkową będzie stanowiło dużą oszczędność, także finansową. Mam nadzieję, że Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji zliczyła koszty bezpośrednie i długodystansowe, bo część dzieci, która w pierwszym roku życia choruje na RSV w późniejszym okresie zapadnie na astmę, chorobę przewlekłą, która też powoduje określone wydatki finansowe – wskazała prof. Ewa Helwich.

Dr Paweł Grzesiowski, Główny Inspektor Sanitarny dodał, że wirus może uruchamiać różne przewlekłe procesy zapalne. - Interwencje w obszarze profilaktyki chorób zakaźnych mogą przynieść znacznie szersze możliwości poprawy zdrowia społeczeństwa - wskazał.

- Obecnie rodzi się coraz mniej dzieci. W ubiegłym roku było ich zaledwie 262 tys. W tym roku będzie jeszcze mniej. Więc tym bardziej powinniśmy się skupić na ochronie życia i zdrowia tych, które się rodzą – podsumowała prof. Ewa Helwich.

HIV to wciąż wyzwanie

W ostatnich dwóch latach w Polsce odnotowano rekordowe liczby nowych wykrytych zakażeń HIV. – Jest to związane nie tylko z migracją, ale również z klastrami transmisji w naszym kraju (zakażenia pomiędzy osobami żyjącymi w Polsce). Obserwujemy zmiany, jeżeli chodzi o charakter podtypu wirusa. Polska niestety nie spełnia pierwszego celu UNAIDS, czyli 95% osób żyjących z HIV powinno być zdiagnozowanych. Mamy mniej więcej 82% zdiagnozowanych w grupie wszystkich osób żyjących z HIV – tłumaczył prof. Miłosz Parczewski, wskazując, że obserwuje się na poziomie szpitalnictwa zakaźnego zwiększoną liczbę pacjentów z chorobą AIDS występującą z neurotoksoplazmozą, zapaleniami mózgu, współistniejącą gruźlicą, cytomegaliami. Są to wskazania wymagające długotrwałych hospitalizacji, dlatego tak ważne jest rozwijanie profilaktyki przedekspozycyjnej HIV, czyli programu dla osób wysoko eksponowanych. Równie ważne jak budzenie świadomości, zachęcanie do badania, jest wdrażanie postępu terapeutycznego.

Potrzeba eliminacji HCV

Środowisko lekarzy zakaźników od wielu już lat apeluje o wprowadzenie narodowego programu eliminacji wirusa HCV.

– Umieszczenie w Moim Zdrowiu testowania w kierunku HCV już jest już znaczącym krokiem na przód, wyników tego rozwiązania jeszcze nie znamy. Jednak nie satysfakcjonuje ono nas w pełni – podkreślił prof. Robert Flisiak, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM

w Białymstoku, wskazując na pewne bariery występujące w tym programie, które uniemożliwiają wykorzystanie jego pełnego potencjału. – Nie wiemy, jak wielu spośród pacjentów, który zrobią test trafi ostatecznie do lekarza. Inną kwestią jest wykonywanie testu anty-HCV, czyli de facto przesiewowego w laboratorium diagnostycznym, co komplikuje całą procedurę. Wystarczyłby test kasetkowy, który sugeruje prawdopodobieństwo zakażenia. Lekarz rodzinny, w sytuacji, gdy wyszedłby wynik dodatni wystawiłby skierowanie do specjalisty albo od razu nawet na badanie genetyczne potwierdzające ostatecznie zakażenie – wyjaśniał ekspert. Prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych prof. Krzysztof Tomasiewicz podkreślił, że mamy epidemię raka wątrobowo-komórkowego, którego głównym czynnikiem ryzyka jest właśnie wirus HCV. – Liczba pacjentów z tym nowotworem jest przerażająca, a w późno wykrytym stadium nie mamy skutecznych opcji terapeutycznych, tym bardziej ważna jest profilaktyka przeciwnowotworowa – przekonywał.