Od przedszkola do seniora – choroby cywilizacyjne

Dyskusja „Od przedszkola do seniora – choroby cywilizacyjne” rozpoczęła się od tematu wagi ciężkiej – czyli nadwagi i otyłości, z którymi boryka się już więcej niż co piąty młody Polak. Nadmierna masa ciała jest fundamentalnym czynnikiem rozwoju cukrzycy typu 2, która kiedyś – wiele dekad temu – była chorobą dotykającą ludzi starszych, do niedawna groziła „dopiero” pięćdziesięciolatkom, a teraz zaczyna się manifestować również z znacząco młodszych grupach wiekowych. Utrzymywanie prawidłowej masy ciała to – również – profilaktyka cukrzycy.

Jak wpłynąć na świadomość dzieci i młodzieży w tym zakresie? Dr hab. n. med. Michał Brzeziński, Katedra i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii, Alergologii i Żywienia Dzieci GUMed wskazał, że sposobem jest – oczywiście – edukacja zdrowotna, ale prowadzona w atrakcyjny, czyli taki, który ma szansę trafić do młodych, sposób. Nie trafią nawet najmądrzejsze wykłady, prowadzone czy to przez nauczycieli, czy lekarzy i innych profesjonalistów medycznych. Mają szansę zostać zapamiętane atrakcyjnie, czyli wręcz sensualnie, podane treści. Takich lekcji mają szasnę doświadczyć uczniowie w Krakowie i Warszawie, gdzie od kilkunastu miesięcy prowadzony jest program edukacyjny „Uczniowie zmieniają cukrzycę”, który – do połowy maja 2025 roku – objął ponad 11 tys. uczniów (klasy 0-6). Przeprowadzono w jego ramach blisko tysiąc godzin lekcyjnych poświęconych profilaktyce nadwagi, otyłości i cukrzycy typu 2. – Uczestnicy mogli wręcz doświadczyć skutków cukrzycy. Dzięki specjalnym okularom sprawdzić ostrość wzroku osoby z retinopatią cukrzycową, dzięki rękawiczkom – tego, jak cukrzyca wpływa na zdolność odczuwania – mówił ekspert.

Po pierwsze, edukacja i profilaktyka, po drugie – leczenie. Jak podkreślał dr Brzeziński, dzieci i młodzież już dotknięte chorobą otyłościową należy leczyć, bo powikłania tej choroby pojawiają się już u piętnasto, szesnastolatków: ciężkie zaburzenia lipidowe, zaburzenia cukrzycowe – również z takimi problemami stykają się lekarze POZ. – Musimy to zatrzymać, inaczej system tego nie udźwignie – podkreślił.

Dr Agnieszka Gorgoń-Komor, senator Koalicji Obywatelskiej, zwracała uwagę, że choć predyspozycje do cukrzycy typu 2 są dziedziczne, można wpływać na szereg czynników ryzyka rozwoju tej choroby. W jej ocenie edukacja i podnoszenie świadomości dzieci i młodzieży na temat ich własnego zdrowia odgrywają kluczową rolę, ale równie ważne jest kształtowanie środowiska, w jakim młodzi funkcjonują. Trudno bowiem, wskazywała, przekonywać najmłodszych, by dokonywali zdrowych wyborów, kiedy zewsząd są atakowani reklamami np. fast foodów czy słodkich napojów. Muszą być też szybkie reakcje systemu na pojawiające się zjawiska. Zgony młodych dorosłych to problem, który już występuje – m.in. dlatego od 1 maja zmodyfikowano bilans sześciolatka, włączając do niego badanie poziomu cholesterolu, co pozwala wykryć przypadki hiperlipedemii rodzinnej.

Nie ulega wątpliwości, że jedną z chorób cywilizacyjnych jest alergia (czy też może raczej – alergie). Z badania, przeprowadzonego przez Polskie Towarzystwo Chorób Atopowych wynika, że 94 proc. rodziców dzieci alergicznych zauważa, że objawy alergii wpływają negatywnie na samopoczucie ich dzieci, np. powodując zmęczenie i osłabienie w ciągu dnia a także trudności w koncentracji. Ponad 50 proc. rodziców dostrzega, że objawy alergii ograniczają aktywność fizyczną ich dzieci. Problemy zdrowotne, z jakimi borykają się młodzi alergicy to m.in. nawracające zapalenia uszu, bóle głowy, czy częste infekcje, prowadzące do absencji w przedszkolu lub szkole. 88 proc. rodziców zauważa wpływ alergii swojego dziecka na organizację życia codziennego, dla niemal 60 proc. ten wpływ jest znaczący.

- Nasze dzieci zmagają się najczęściej z całym pakietem chorób – podkreślał Hubert Godziątkowski, prezes zarządu Polskiego Towarzystwa Chorób Atopowych, stowarzyszenie „Choroby cywilizacyjne”, dodając, że alergię nie tylko można, ale trzeba leczyć, bo marsz alergiczny, rozpoczynający się najczęściej od alergii skórnej, może prowadzić do astmy oskrzelowej, która stanowi wręcz zagrożenie życia. Sama „zwykła” alergia i jej konsekwencje – na przykład przewlekły kaszel czy katar – to dla rodziny problem. – Pojawiają się problemy ze snem, gdy nie śpi dziecko, nie śpią też rodzice albo jeden z nich, konsekwencje widać w pracy – wyliczał. System i medycyna często jednak „nie widzą” alergii. – Gdy z powodu problemów z drogami oddechowymi dochodzi do hospitalizacji, pojawiają się nietrafione diagnozy. Takie jak w przypadku dziesięciolatki, która lądowała osiem razy w szpitalu z podejrzeniem zapalenia płuc. Gdy rozpoznano ciężką alergię i określono alergeny, „zapalenia” zniknęły – relacjonował. W szczególnie trudnej sytuacji są uczuleni na roztocza kurzu domowego, które są – w przeciwieństwie do pyłków roślin – alergenem całorocznym, przed którym uciec nie można.

Leczenie objawowe jest ważne, ale nie rozwiązuje problemu. – Bardzo ważny jest dostęp do nowoczesnych form leczenia przyczynowego, do odczulania czyli immunoterapii – podkreślał Hubert Godziątkowski.

Znaczenie immunoterapii podkreślał dr hab. n. med. Marcin Kurowski, Klinika Immunologii i Alergii, UM w Łodzi, przypominając, że tylko ona może skutecznie zatrzymać marsz alergiczny (w klasycznej postaci alergia skórna, pokarmowa, wziewna – oddziałująca na górne drogi oddechowe, końcowym etapem marszu jest astma oskrzelowa). Niekiedy odczulanie może „tylko” spowolnić ów marsz, ale i to jest dla pacjenta i jego rodziny bezcenne. – W ostatnich latach obserwujemy zjawisko odwróconego marszu alergicznego, mamy coraz więcej przypadków osób dorosłych dotkniętych atopowym zapaleniem skóry (AZS) – mówił ekspert, dodając, że badania, jakimi dysponują lekarze, dowodzą, że stosując immunoterapię odpowiednio wcześnie, można zapobiec rozwojowi astmy oskrzelowej. Również chorzy z astmą mogą skorzystać na odczulaniu, bo pomaga ono zapobiec utracie kontroli nad przebiegiem i objawami choroby. Dane z francuskich i niemieckich rejestrów pokazują, że pacjenci, poddani immunoterapii mieli mniejsze zapotrzebowanie na leki objawowe (a ponieważ są one refundowane, korzyści odniósł również płatnik) oraz – mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia astmy (która jako jednostka chorobowa i w zakresie refundacji i obciążeń systemu generuje jeszcze większe koszty). Dane wskazują też, że choć immunoterapia jest procesem (trwa 2-3 lata), jeszcze kilka lat po zakończeniu notowane są wymierne korzyści i w zakresie mniejszego zapotrzebowania na leki i w ogólnym komforcie życia pacjentów.

Immunoterapia, jak podkreślał dr Kurowski, ma długą, ponad już stuletnią, tradycję. – Najpierw była stosowana w postaci iniekcji, od dłuższego już czasu dostępna jest też forma podjęzykowa terapii. Wygodna, mniej stresogenna, skuteczna, bezpieczna – wyliczał. Niestety, w Polsce przez lata odsetek pacjentów, którzy z niej korzystali, był znikomy, bo terapia nie była refundowana, a miesięczny koszt sięgał kilkuset złotych. Dziś, jak podkreślał ekspert, refundacja formy podjęzykowej immunoterapii się poszerza, obejmując nowe preparaty. Nie są one jednak dostępne dla wszystkich grup wiekowych – ciągle na pozytywną decyzję Ministerstwa Zdrowia czekają dzieci 5-12 lat, które mogą otrzymywać odczulanie tylko w formie iniekcji (dla starszych forma podjęzykowa jest już dostępna). – Jeśli nie będzie stabilnego finansowania, pacjenci nie będą mieli do niej dostępu – zwracał uwagę, podkreślając, że jak w każdym przypadku leczenia przewlekłego, niezwykle istotna jest niezakłócona regularność i systematyczność przyjmowania leku.

Jest jednak szansa na pozytywną zmianę. Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej Ministerstwa Zdrowia przypomniał, że trwa proces refundacyjny terapii podjęzykowej dla wskazanej grupy wiekowej. – To już dosłownie ostatni etap. Rozszerzenie wskazań trzech preparatów może się znaleźć na liście refundacyjnej, która zacznie obowiązywać od 1 października – poinformował. W jego ocenie w obszarze alergologii, jeśli chodzi o refundację leków, sytuacja jest bardzo dobra. – Większość leków jest na liście refundacyjnej, wiele z nich na listach leków bezpłatnych 18- i 65+, mamy ogromną liczbę leków na astmę w refundacji aptecznej, jest też program lekowy dla pacjentów z ciężką postacią astmy, refundowane są leki na AZS (łącznie z programem lekowym dla ciężkiej postaci), leczymy polipy nosa i spontaniczną pokrzywkę – wyliczał. Rośnie też liczba wniosków podmiotów odpowiedzialnych dotyczących refundacji preparatów odczulających.

- Gdy mówimy o chorobach cywilizacyjnych, najczęściej chodzi o cukrzycę, nadciśnienie i inne choroby układu krążenia, depresję. O alergii nie myślimy, co jest dziwne, zważywszy że nawet co trzeci Polak jest alergikiem – zwracała uwagę Maja Nowak, posłanka klubu Polska 2050 – Trzecia Droga, która pracuje w Parlamentarnym Zespole ds. Chorób Alergicznych. – Wśród dzieci, w niektórych grupach wiekowych, alergicy stanowią nawet połowę – mówiła, przypominając, że choć rodziny nie muszą w przypadku tej choroby walczyć o diagnozę (choć nie zawsze), są zmuszone do walki o normalne, godne warunki życia i rozwoju dla swoich dzieci, o dostęp do edukacji, wychowania przedszkolnego, możliwość wyjazdów z rówieśnikami. – Placówki boją się ryzyka związanego z koniecznością podania adrenaliny. Problemem są wymagania związane z dietą, część organizatorów wypoczynku dla dzieci nie przyjmuje alergików – wskazywała. Ciągle szwankuje opieka dietetyczna, bez systemowych rozwiązań trudno będzie, w ocenie posłanki, zapewnić właściwą opiekę nie tylko nad małymi alergikami ale szerzej, nad dziećmi z chorobami dietozależnymi. – Musimy, jako państwo, stworzyć takie rozwiązania, które włączą dzieci z różnymi chorobami w edukację, wychowanie, żeby nie utrwalać mechanizmów wykluczenia. To jest miara nowoczesnego państwa – wskazała.

O innej chorobie cywilizacyjnej mówił z kolei dr hab. n. med. Wojciech Hautz, prof. IPCZD, Klinika Okulistyki, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. Krótkowzroczność, jak podkreślił, to już globalna epidemia jeśli chodzi o kraje wysokorozwinięte. Jeszcze w latach 70-tych w USA z krótkowzrocznością borykała się jedna czwarta populacji, dziś – 44 procent. – Szacuje się, że w 2050 roku połowa całej populacji globu będzie mieć krótkowzroczność – podkreślił. Choroba jest dziedziczna – krótkowzroczność u rodziców i dziadków oznacza, że wystąpi i w następnym pokoleniu. Drugi czynnik ryzyka to styl życia, nawyki. Nadużywamy, przewlekle, mechanizmu akomodacji, który umożliwia dokładne widzenie z bliży. Tryb życia, nauka i praca, ale też rosnąca liczba godzin przed smartfonami i innymi ekranami urządzeń elektronicznych powodują, że mięsień, odpowiedzialny za akomodację, nieustannie się napina, trwa w przewlekłym skurczu akomodacyjnym. Co robić? Jak najwięcej czasu spędzać na aktywności fizycznej a na pewno – w wolnym czasie – redukować czas spędzany przed ekranem. – Nawet w poradni widzę, jak malutkie, dwuletnie, dzieci trzymają smartfon, bo rodzice chcą, żeby maluch siedział spokojnie. I siedzą, oglądając bajkę z odległości 20-30 cm – ubolewał specjalista. – Dziecko musi się uczyć, musi pisać i czytać, ale w wolnym czasie powinno jak najwięcej czasu spędzać na zewnątrz, na aktywności fizycznej – apelował.

Gdy już krótkowzroczność się pojawi, konieczna jest korekcja wzroku (zwłaszcza w wieku nastoletnim możliwy jest bunt przeciw noszeniu okularów…), atropina w małych dawkach, pomaga też stosowanie specjalnych soczewek.

Co zrobić, by dzieci i młodzież miały jak najszybszy dostęp do nowoczesnego leczenia, o czym rozmawiano nie tylko podczas panelu dedykowanego chorobom cywilizacyjnym? Mateusz Oczkowski przyznał, że jest z tym problem, a przyczyna jest fundamentalna: lwia część leków jest rejestrowana w starszych grupach wiekowych. – Badania kliniczne nie zaczynają się od populacji pediatrycznej. W przypadku większości leków ta grupa jest badana w trzeciej, czwartej kolejności. Wiele leków nie ma rejestracji dla dzieci – przypominał, dodając że Polska obejmuje refundacją i takie leki. – W refundacji aptecznej mamy ponad dwa tysiące wskazań pozarejestracyjnych. Nie każdy kraj w UE refunduje wskazania poza ChPL. My to robimy, i w aptekach i w programach lekowych – podkreślił. Odnosząc się zaś do apeli o refundowanie nowych form podania leków zwrócił uwagę, że resort zdrowia wyraża zgodę, pod warunkiem, że wniosek dotyczący nowej postaci podania nie jest tożsamy z próbą przedłużenia monopolu na substancję. – Dajemy szansę, są poufne rozmowy na wypadek pojawienia się odpowiednika. Nie wszyscy korzystają z możliwości porozumienia się, nie wszyscy akceptują propozycję – tłumaczył. Oczkowski przyznał też, że widzi nie do końca wykorzystany potencjał w Agencji Badań Medycznych, która w jego ocenie powinna się w większym stopniu angażować w prowadzenie badań leków w populacji pediatrycznej i dawać rekomendacje dotyczące możliwości finansowania takich terapii.

Co powinno się znaleźć w strategii na rzecz zdrowia dzieci i młodzieży? Dr Kurowski wskazał, że w obszarze jego zainteresowań, czyli chorób alergicznych – umieszczenie alergii w diagnostyce różnicowej jako przyczyny dolegliwości. Dziś wielu lekarzom to umyka i szybciej zaczynają podejrzewać np. zaburzenia odporności niż alergię. – Większa uważność i branie pod uwagę alergii pozwoliłoby uniknąć choćby zbędnych antybiotykoterapii – tłumaczył. Potrzebne, w jego ocenie, jest stałe podnoszenie świadomości po stronie lekarzy. – Jeśli chodzi o rozszerzanie refundacji dostępnych, nowoczesnych terapii, to jest to oczywistość, choć nie mamy się czego wstydzić. W Polsce są finansowane leki w takim samym zakresie albo lepszym jak w krajach o porównywalnym poziomie rozwoju – mówił. Jeśli rozwiążemy problem z dostępnością podjęzykowej immunoterapii, będziemy mieć takie same możliwości jak choćby Włochy czy Francja.

Dr Barański przyznał, że opóźnienia w badaniach klinicznych w populacji pediatrycznej sięgają nawet dziesięciu, kilkunastu lat. To problem, na przykład, dla dzieci z zapalnymi chorobami jelit. – Przyrost liczby pacjentów jest tymczasem wyższy, niż w alergiach czy otyłości – zwrócił uwagę. Problemem, który powinna poruszyć ewentualna strategia, jest też tranzycja pacjentów pediatrycznych do systemu opieki zdrowotnej dla dorosłych. Jest to problem zwłaszcza w niektórych specjalizacjach. – W alergologii nie, bo dzieci i dorosłych leczyć może ten sam specjalista. Ale już gastroenterologia jest problemem, mamy podział. I nie ma dobrego modelu przejścia. Byłoby idealne, gdyby pacjent pediatryczny przed osiemnastymi urodzinami mógł odbyć jedną, dwie wizyty u specjalisty dla dorosłych. I żeby ten termin był „na NFZ”. Tylko jak to zrobić, gdy czasami trzeba zapisywać już trzynastolatka, żeby mógł zacząć odwiedzać specjalistę po osiągnięciu dorosłości? – zastanawiał się ekspert. W zakresie choroby otyłościowej strategicznym wyzwaniem jest, na przykład, kompleksowość opieki. – Zapewnienie opieki dietetyka, psychologa wyspecjalizowanego w pomocy takim pacjentom i nowoczesnych form terapii, również farmakologicznej.

Z kolei dr Hautz wskazał edukację zdrowotną i aktywność na świeżym powietrzu. – Potrzebujemy też badań profilaktycznych. Te, które są realizowane w gabinetach lekarzy POZ w ramach bilansów zdrowia nie są wystarczające. Badania wzroku w okresie szkolnym powinny być powtarzane co dwa lata – wskazywał. Takich rozwiązań systemowych jednak nie ma.