Polityka antynikotynowa czy antypapierosowa?
Podczas debaty zorganizowanej przez prestiżowy włoski dziennik i portal „Formiche” międzynarodowi eksperci zajmujący się polityką antynikotynową sugerowali, że chcąc skuteczniej walczyć z papierosami w skali globalnej, należałoby rozważyć liberalizację podejścia WHO do alternatywnych wyrobów nikotynowych. Takich, które uwalniają nikotynę bez spalania tytoniu, przez co są mniej toksyczne niż papierosy i mogą ograniczyć zarówno zachorowania, jak i śmiertelność wśród palaczy.
Potrzebę zmian w traktacie WHO FCTC eksperci argumentują słabnącą skutecznością zawartej w nim globalnej strategii oraz programów polityki antynikotynowej. Podkreślają, że WHO z niezrozumiałych powodów przestała skupiać się na walce z papierosami, czyli najbardziej rozpowszechnionym i zarazem najbardziej szkodliwym wyrobem nikotynowym na świecie.
Podczas gdy na świecie papierosy pali 1,1 mld ludzi, to 0,1 mld korzysta z tzw. alternatywnych systemów dostarczania nikotyny: e-papierosów, systemów podgrzewających tytoń, saszetek nikotynowych lub snusu. Przy czym w zdecydowanej większości są to osoby palące w przeszłości papierosy.
Obecnie rozumie się, że sama nikotyna nie jest głównym czynnikiem ryzyka zdrowotnego ani szkodliwości wywoływanej nałogiem palenia. Przyznaje to również sama WHO w Europejskim Kodeksie Walki z Rakiem. Produkty nikotynowej terapii zastępczej (NTZ), które tak jak wyroby tytoniowe zawierają nikotynę, są dzisiaj szeroko stosowane i rekomendowane przez WHO jako pomoc w rzucaniu, ograniczaniu lub czasowym powstrzymywaniu się od palenia papierosów. Sama WHO wpisała niektóre z produktów NTZ na Listę Leków Podstawowych (List of Essential Medicines) już w 2009 r.
Choćby dlatego bardziej niż na walce z samą nikotyną, eksperci zachęcają WHO do powrotu do walki z paleniem papierosów, którą w ich ocenie Organizacja w ostatnich latach zarzuciła. „Papierosy to jedyny wyrób z nikotyną, którego WHO nie chce dziś zakazać” – mówią.
Podobnie jak produkty NTZ, przebadane nikotynowe zamienniki dla papierosów mogłyby zdaniem ekspertów stać się jednym z narzędzi postępowania wobec osób kontynuujących palenie lub opornych na leczenie nikotynizmu – jako forma ograniczania ryzyk zdrowotnych.
Powrót do korzeni: walka z papierosami ma nawet większy priorytet niż 20 lat temu
W trakcie swego rodzaju okrągłego stołu zorganizowanego przez redakcję „Formiche”, gromadzącego przedstawicieli organów regulacyjnych, lekarzy, prawników, badaczy i naukowców z różnych krajów, eksperci przekonywali, że WHO powinno wrócić do korzeni swojego pierwszego międzynarodowego traktatu zdrowotnego. A to oznacza skupienie się przez WHO ponownie na walce z papierosami.
Podkreślili też, że nie można dłużej ignorować badań naukowych na temat pozytywnego wpływu na zdrowie publiczne, który przynoszą alternatywne dla papierosów produkty z nikotyną. Gdyby osoby nałogowo palące papierosy były zachęcane do przestawienia się na któryś z przebadanych produktów zastępczych, skala tego efektu mógłaby być zncznie większa.
To podejście zdobywające coraz większe uznanie w niektórych państwach, np. w USA, gdzie odsetek palaczy jest teraz najniższy w historii badań i wynosi 11,5%. Amerykańskie urzędy zdrowotne prowadzą wnikliwe analizy naukowe, porównując wpływ na zdrowie palaczy stosujących produkty alternatywne dla papierosów i tych palących papierosy. Skutkiem tych analiz są rekomendacje wydawane przez amerykańskie agendy rządowe, wskazujące palaczom produkty o tzw. zmodyfikowanym (zmniejszonym) ryzyku w porównaniu z papierosami, poparte latami analiz badań naukowych.
Zdaniem ekspertów problemem jest brak podobnych regulacji na poziomie krajowych polityk zdrowotnych w tym zakresie w innych państwach. Dotyczy to również Polski. Mamy też do czynienia z deficytem wiedzy wśród decydentów politycznych o medycznych skutkach korzystania z alternatyw w porównaniu z paleniem papierosów. W ocenie ekspertów, WHO jest jednak wyraźnie zamknięta na naukową dyskusję o takich zagadnieniach.
Dogmat zamiast naukowej dyskusji: „Nie rozmawiamy o walce z paleniem”
Jednym z uczestników debaty był prof. David Sweanor, prawnik z Uniwersytetu w Ottawie i ekspert od lat aktywnie zaangażowany w walkę z paleniem. Podkreślał potrzebę elastyczności międzynarodowych konwencji regulujących politykę zdrowotną w tym zakresie, w tym w szczególności traktatu antypapierosowego WHO FCTC. Zwracał uwagę na brak woli ze strony WHO do prowadzenia otwartej, publicznej dyskusji na tym polu, która poruszałaby kwestię skuteczności stosowanych przez 20 lat metod Organizacji na walkę z paleniem:
„Jeśli zbierze się grupę ludzi o bardzo podobnych poglądach, to członkowie tej grupy będą się ze sobą identyfikować i stawać coraz bardziej ekstremalnymi w swoich poglądach. Nie będą chcieli słuchać nikogo, kto kwestionuje zdanie ich grupy. W praktyce nie rozmawiamy dzisiaj o walce z paleniem” – podkreślał prof. Sweanor.
Jego zdaniem istotnym zagrożeniem jest właśnie brak otwartego dialogu dotyczącego globalnej polityki antypapierosowej, a wszelkie poglądy odmienne od tych prezentowanych przez WHO są w przestrzeni publicznej stygmatyzowane i traktowane jak herezje. W rezultacie zamiast rzetelnej dyskusji naukowej, międzynarodowa społeczność zajmująca się ochroną zdrowia kieruje się dogmatami i opiera swoje rekomendacje na domysłach i stereotypach.
Kanadyjski ekspert zwrócił też uwagę na ignorowanie przez WHO różnicy w stopniu ryzyka zdrowotnego między produktami nikotynowymi. Podał przykłady krajów takich jak Szwecja, Norwegia, Islandia czy Japonia, gdzie zastępowanie papierosów ich substytutami z nikotyną pozwoliło wyeliminować lub znacząco ograniczyć problem palenia papierosów.
„Widzimy, że taka możliwość istnieje i Konwencja Ramowa WHO FCTC oraz sama Światowa Organizacja Zdrowia powinny takie scenariusze ułatwiać, a stoją im na przeszkodzie” – dodał.
Nowoczesna polityka zdrowotna powinna być otwarta na innowacje
W podobnym tonie do tematu odniósł się prof. Riccardo Polosa z Uniwersytetu w Katanii. Włoski ekspert omówił list skierowany do Komisji Europejskiej, w którym podkreślono potrzebę oparcia europejskiej polityki antynikotynowej na dowodach naukowych i wsparciu dla mniej szkodliwych wyrobów alternatywnych dla papierosów wśród pełnoletnich osób palących.
Przyznał, że UE jako organizacja zdaje się dzisiaj raczej podążać śladami WHO. Zaznaczył jednak, że niektóre państwa członkowskie UE idą własną drogą, kształtując politykę antynikotynową niezależnie od WHO i – co zaskakujące – osiągając w walce z paleniem lepsze rezultaty, niż państwa rygorystycznie stosujące się do zaleceń Organizacji:
„Około 80–90 proc. tzw. alternatywnych wyrobów tytoniowych jest mniej toksycznych w porównaniu z produktami tytoniowymi do palenia. Niewątpliwie istnieje zatem rozwiązanie, która pozwala nam zmniejszyć ryzyko związane z paleniem papierosów. Niestety, świat wydaje całkowicie tego w ogóle nie dostrzegać” – mówił prof. Polosa.
Jego zdaniem świat i Europa potrzebują zrównoważonej polityki antynikotynowej, która pozwoliłaby uchronić przyszłe pokolenia od nałogu palenia i powodowanych przez niego chorób układu oddechowego, sercowo-naczyniowego czy nowotworów. Jak podkreślił prof. Polosa, choroby te nie są spowodowane nikotyną, lecz są one skutkiem palenia papierosów i wdychania dymu papierosowego. Waporyzacja nikotyny – czy to poprzez podgrzewanie płynu w e-papierosie czy też podgrzewanie tytoniu w tzw. produktach heat-not-burn – wiąże się jego zdaniem ze znacznie niższym ryzykiem wystąpienia takich chorób u osób będących w nikotynowym nałogu.
Nadal mamy jednak do czynienia z pewnym poziomem ryzyka bezwzględnego dla produktów alternatywnych, który według włoskiego eksperta należy koniecznie badać. W jego ocenie dostępne dowody naukowe wskazują, że w przypadku wyrobów alternatywnych dla papierosów ryzyko wystąpienia takich chorób sięga 10% w porównaniu z ryzykiem skorelowanym z dalszym paleniem papierosów przez palaczy.
Prof. Polosa zauważył ponadto, że dzisiejsza polityka antynikotynowa swoimi korzeniami sięga intelektualnie XX wieku. Tymczasem świat i medycyna poszły do przodu i potrzebne są na tym polu innowacje oraz myślenie rodem z XXI wieku. Dlatego poza wspieraniem takich działań jak zwiększanie podatków na szkodliwe używki, należy też promować działania profilaktyczne. W tym rozszerzyć katalog narzędzi wspierających palaczy w rezygnacji z papierosów, włączając w to produkty dostarczające im nikotynę bez pochodnych procesu spalania, jako formę zmniejszania szkodliwych skutkow nałogu.
Prof. Polosa apelował do europejskich polityków, że nie można dłużej czekać i trzeba działać teraz. Tylko w ten sposób europejskie państwa mogą zwiększyć swoje szanse na osiągnięcie 5% odsetka pełnoletnich palaczy w społeczeństwie oraz uchronić kolejne pokolenia od wejścia w najbardziej śmiercionośny na świecie nałóg. Rekomendował też, aby czerpać z doświadczeń tych państw, które są dzisiaj liderami w walce z paleniem papierosów, z powodzeniem stosując zasadę minimalizacji ryzyk zdrowotnych i uznając na poziomie regulacyjnym lub społecznym rolę produktów alternatywnych dla papierosów.
Szwecja wzorem dla Europy
Głos w dyskusji zabrał też dr Anders Milton, były wieloletni dyrektor generalny Szwedzkiego Towarzystwa Medycznego i były prezes Szwedzkiego Czerwonego Krzyża.
Szwedzki lekarz zauważył, że na świecie papierosy pali ponad miliard osób, z czego połowa umrze, jeśli społeczność międzynarodowa nie zacznie przeciwdziałać paleniu.
Za przykład skutecznego podejścia do walki z papierosami dr Milton wskazał Szwecję. Stosowanie produktów alternatywnych (tzw. snusu, czyli tytoniu w formie saszetki poddziąsłowej, w UE nielegalnego poza Szwecją) w jego ocenie odegrało kluczową rolę w zmniejszeniu odsetka palaczy do poziomu najniższego w Europie: 5,6%. Odsetek użytkowników snusu w tym kraju jest blisko 3-krotnie wyższy.
Jednocześnie w ocenie dra Miltona szwedzkie dane epidemiologiczne dowodzą, że decyzja palaczy o zastąpieniu papierosów alternatywnymi wyrobami tytoniowymi wpłynęła pozytywnie na krajobraz zdrowia publicznego w tym kraju. Szwecja ma obecnie najniższy w Europie wskaźnik zgonów i zachorowalności powiązanych z paleniem papierosów. Przykładowo, śmiertelność z powodu nowotworów jest w tym kraju o 38% niższa niż średnia unijna, zaś zapadalność na nowotwory – niższa o 41% niż w UE. W przypadku nowotworu płuc, w 9 na 10 przypadków wywołanego paleniem papierosów, zgony z powodu tego nowotworu w Szwecji sięgają ¼ tych notowanych w UE.
Zdaniem eksperta Szwecja jest przykładem na to, że wsparcie dla alternatywnych systemów dostarczania nikotyny pomaga nie tylko w ograniczeniu populacyjnych ryzyk zdrowotnych wywołanych paleniem papierosów, lecz także pozwala wydatnie zmniejszyć odsetek palących w kraju.
Dr Milton wspominał, że widząc ten pozytywny dla zdrowia publicznego efekt, szwedzki rząd kilka tygodni temu zdecydował się na podniesienie podatku na papierosy i obniżenie go na snus, co w jego ocenie stanowi przykład wspierania polityki zdrowotnej przy pomocy mechanizmów fiskalnych.
Utrwalanie błędnych przekonań barierą dla palaczy
W podobnym duchu głos zabrała prof. Marewa Glover, z Nowej Zelandii, która całą swoją karierę naukową poświęciła walce z paleniem i branżą tytoniową. Prof. Glover poruszyła temat dezinformacji dotyczącej roli nikotyny oraz jej wpływu na zdrowie:
„Wciąż pokutuje przekonanie, że to nikotyna powoduje choroby związane z paleniem. A tak nie jest. Wątpliwości co do roli nikotyny mogą zniechęcać palaczy do wybierania produktów nikotynowych o zmniejszonym ryzyku w porównaniu z papierosami. Literatura pokazuje, że przyswajanie takich błędnych informacji o nikotynie zniechęca też ludzi do korzystania z alternatywnych dla papierosów źródeł nikotyny, czy nawet z samych nikotynowych terapii zastępczych” – mówiła prof. Glover. Wskazała też na potrzebę klarownej komunikacji oraz edukowania palaczy, że to nie nikotyna, ale proces spalania papierosa, prowadzący do wdychania dymu, jest głównym źródłem problemów zdrowotnych w tym nałogu.
Podkreśliła też wyraźnie, że produkty alternatywne dla papierosów można nazywać produktami o zmniejszonym ryzyku ze względu na to, że dostarczają organizmowi nikotynę bez konieczności palenia tytoniu. Nie są one jednak produktami nieszkodliwymi ani całkowicie pozbawionymi takiego ryzyka, co również podkreśliła.
Podczas debaty prelegenci podkreślali, że największym zagrożeniem dla zdrowia palacza nie jest nikotyna, lecz inhalowanie się dymem papierosowym, zawierającym toksyczne i rakotwórcze pochodne procesu spalania tytoniu. Przekonywali też, że coraz więcej dowodów naukowych przemawia dziś za tym, że nikotyna dostarczana do organizmu palacza w formie innej niż dym z papierosa może być mniej ryzykowna dla zdrowia. W szczególności zaś może pomóc w ograniczeniu takiego ryzyka wśród palaczy bez zdiagnozowanych chorób.
Uczestnicy debaty podkreślali, że jeden, uniwersalny szablon, pozwalający raz na zawsze rozwiązać problem palenia na świecie po prostu nie istnieje. Do walki z takim uzależnieniem powinno się ich zdaniem podchodzić w sposób możliwie spersonalizowany: zarówno na poziomie pacjenta, jak i danego kraju i jego specyfiki.
