Poniższy materiał jest fragmentem artykułu, który ukazał się w czasopiśmie „Służba Zdrowia” 2/2018. Wersja pełna dostępna jest tutaj.
– W szpitalu praskim doc. Grabowski szedł raz ze swego gabinetu do pracowni RTG i zauważył na wózku na korytarzu chorego o zbolałym wyglądzie, który raz po raz ziewał. Gdy wracał, a chory nadal ziewał, dostrzegł w tym objaw zapalenia otrzewnej i zarządził natychmiastową operację, ratując choremu życie. Tak ten szczęśliwy zbieg okoliczności wspomina, po wielu latach od epizodu – pulmonolog Józef Biernacki. – Tak bywa – wyjaśnia – że w ropniu, w zapaleniu otrzewnej następuje porażenie przepony i trudności z oddychaniem. Tę właśnie dramatyczną koincydencję dostrzegł pan docent w niewinnym ziewaniu.
– Podobnych anegdot każdy lekarz zna wiele, ale też takich intuicji wiele bywa błędnych – komentuje to kardiolog, ordynator Oddziału Kardiologii i Chorób Naczyń w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie, kierownik Zakładu Humanistycznych Podstaw Medycyny UW – prof. Tomasz Pasierski, który bynajmniej nie w potocznie rozumianym farcie upatruje szczęścia/powodzenia/skuteczności lekarskiej.
– W niektórych chorobach poznane czynniki rokownicze czy predykcyjne pozwalają ocenić szanse na wyzdrowienie czy skuteczność terapii. Nie mając tych wskaźników, podajemy wszystkim pacjentom ten sam lek, a tylko niektórzy reagują pozytywnie – mówi profesor. „Komputer” analizujący dane w głowie medyka jest „miękki”, dzięki czemu widzi wyjątki, odstępstwa, nietypowości.
– Ja nie układam łamigłówek, ja chorego leczę: jeśli zareaguje na lek, to znaczy, że trafiłem. Ale też pewnego pacjenta długo leczyłem na zapalenie wsierdzia związane ze stymulatorem, wiele objawów ustąpiło, ale cały czas gorączkował. W pewnym momencie – intuicyjnie – zdecydowałem odstawić mu wszystkie antybiotyki. Gorączka ustąpiła i poczuł się o niebo lepiej – wspomina.
– Sfera rokowania w medycynie odznacza się dużą dozą niepewności, bardzo trudno jest wyrokować, ile pacjent będzie żył. Statystyka jest obarczona błędem, a możliwości prognozowania są ograniczone, w jednych chorobach lepsze, w innych gorsze. Lepsze są w stanach ostrych: np. przy dużej utracie krwi szansa przeżycia maleje; gdy chory ma zawał serca, w koronarografii widzimy zwężenie tętnicy, zakładamy stent i podajemy leki – chronimy go przed wszystkimi skutkami zawału. Za to w chorobach przewlekłych, nawet tych nieuleczalnych, organizm osiąga pewnego rodzaju homeostazę w walce z chorobą, a mechanizmy jej osiągania u jednych osób są silniejsze, u innych słabsze, mamy więc wiele danych zmiennych. Kompletnie nieprzewidywalna jest np. długość życia chorego z niewydolnością serca. Co sprawia, że trudno jest go kwalifikować do opieki paliatywnej – wyjaśnia prof. Pasierski.
– Pacjent na ogół przychodzi do lekarza po pewność – wyzdrowieje, czy nie. Często nalega na poznanie tzw. prawdy o stanie zdrowia. Lekarz zaś uprawia z chorym pewnego rodzaju grę między mówieniem „prawdy” wprost a pozostawianiem w niepewności – nie zamykając drzwi do nadziei, choćby po to, by nie zaburzyć działania efektu placebo – sądzi profesor.
– Procedury redukują dostępną wiedzę do prostych wyborów. Gdy chory jest absolutnie typowy, można zastosować wytyczne – pod takie przypadki są pisane – mówi profesor. Ale sztywne trzymanie się procedur zabija intelektualnego ducha medycyny. Ten duch preferuje podejście zindywidualizowane, wynikające z doświadczenia lekarza, gdy ma przed sobą – dajmy na to – pacjenta w podeszłym wieku, z chorobami współistniejącymi i z określonym światopoglądem, determinującymi wybór terapii.
Wyjście poza standard to nie przypadek, natchnienie czy intuicja. To doświadczenie, czasem trudno uchwytne, nieprzekazywalne. To ono, gdzieś w połączeniach neuronalnych rodzi rozwiązanie. Czujny lekarz, odkrywając coś, co w obrazie choroby nie jest takie, jak zwykle – odkrywa skarb! Na tle obrazu typowego dostrzega objaw, „outsidera” i pyta – skąd się wziął, o czym świadczy? Intelektualny wysiłek pozwala zauważyć element nieprzystający do typowego obrazu choroby i wyciągnąć właściwe wnioski – podsumowuje prof. Pasierski.
– W większości przypadków to, co nazywamy szczęściem lub pechem, jest poza naszą kontrolą, np. ekspozycja na niewłaściwe czynniki środowiskowe, zdarzenia, na które mamy niewielki wpływ – sądzi psycholog Tomasz Witkowski. Przytacza specyficzną opinię na temat szczęścia Richarda Wisemana (Kod szczęścia): ludzie uchodzący za szczęściarzy to ci, którzy chętnie komunikują się z innymi, szczerze z nimi rozmawiają, zwiększają bowiem szanse na odkrycie szczęśliwego zbiegu okoliczności. Ktoś np. wsiada do pociągu, rozmawia ze współpasażerami, i może się okazać, że wśród nich jest jego potencjalny pracodawca czy pracownik, ktoś, kto zna kogoś, kto może mu w czymś pomóc. Mnóstwo rad, które słyszymy, rozmawiając z ludźmi o własnych kłopotach ze zdrowiem, wprawdzie nie zmieni naszego losu, genów czy negatywnego wpływu środowiska, ale może zwielokrotnić pomysły na dojście do zdrowia. Zapewne także lekarz, opowiadając kolegom o swoich wątpliwościach w kwestii np. diagnozy, doświadczenie własne wzbogacając kompetentnymi opiniami, zwiększa szansę postawienia właściwego rozpoznania – uważa psycholog.
Zdaniem Tomasza Witkowskiego trafności diagnoz lekarza i skuteczności ordynowanych przez niego terapii sprzyjają skrupulatność i konsekwencja, postępowanie na podobieństwo algorytmu komputerowego: branie pod uwagę wszystkich okoliczności. Na potwierdzenie – maszyny lepiej niż ludzie przewidują sytuacje nietypowe, np. zachowania samobójcze. Trafność przewidywania nawet doświadczonego psychologa nie przewyższa trafności rzutu monetą. – Niedawno pewien algorytm sztucznej inteligencji – opowiada psycholog – do przeglądania Big Data wychwycił prawdopodobieństwo podjęcia próby samobójczej na podstawie ilości spożywanej melatoniny: skojarzył próby samobójcze ludzi z zażywaniem przez nich w przeszłości dużych ilości melatoniny na bezsenność. Oczywiście, to nie melatonina popychała ich do samobójstwa, tylko cierpiąc na bezsenność, przyjmowali jej coraz więcej, bezsenność coraz bardziej pogarszała ich stan, czego odległą konsekwencją była po wielu latach próba samobójcza. Nawet doświadczony lekarz klinicysta ma małe szanse wychwycenia takiej zależności. Mózg ludzki nie ma mocy obliczeniowych do uwzględnienia tak wielu odległych informacji. Lekarze analizują dane – mówiąc żargonem naukowym – teoretycznie powiązane z jakimś objawem, w jakiś sposób teoretycznie przewidywalne. Nie biorą pod uwagę okoliczności, które mogą się wydawać przypadkowe, a które, jak tu, objawiają silną zależność.
(...)
Powyższy materiał jest fragmentem artykułu, który ukazał się w czasopiśmie „Służba Zdrowia” 2/2018. Wersja pełna dostępna jest tutaj.
