Jak nie kijem go to pałką? Komentarz i list do prezesa NFZ

Ministerstwo Zdrowia uspokaja, że pamięta o tym punkcie i "już zaraz" zostanie on zrealizowany wraz z powszechnym wprowadzeniem e-recepty. Wówczas bowiem lekarz nie będzie musiał określać stopnia refundacji, a jedynie rozpoznanie i zapisywany lek. Stopień refundacji zostanie "wygenerowany" przez odpowiedni program komputerowy, którym posługiwać się będzie apteka.

Sprzeciw lekarzy wobec obowiązku określania refundacji wynika z faktu, że stanowi to ogromne obciążenie dla lekarzy - zwłaszcza wobec skomplikowanego systemu refundacji, przewidującego nieraz różne stopnie refundacji dla tego samego produktu chemicznego w zależności od CHPL konkretnego produktu handlowego. Stopień skomplikowania zwiększa się jeszcze bardziej w związku z b. częstymi zmianami na liście leków refundowanych.

Dodatkowym czynnikiem potęgującym sprzeciw lekarzy wobec tej sytuacji jest możliwość karania lekarzy obowiązkiem "zwrotu nienależnej refundacji" w przypadku, gdy kontroler NFZ stwierdzi, że recepty zostały wypisane nieprawidłowo (np. w nieuzasadnionym przypadku, lub z zastosowaniem niewłaściwej w danej chorobie refundacji). Niedawna nowelizacja przepisów o kontroli podejmowanej przez NFZ nie tylko nie uchyliła przepisu o możliwości karania lekarzy "kwotą nienależnej refundacji", ale nawet rozszerzyła tę możliwość.

Wobec powyższego rodzi się pytanie, czy w przyszłości - kiedy lekarz korzystający z e -recepty - nie będzie musiał określać stopnia odpłatności za dany lek (jeżeli w ogóle to nastąpi) - NFZ nie zechce lekarza karać już nie za stopień refundacji ale np. za wypisanie leku "w nieuzasadnionym przypadku". Podstawą do uznania, że przypadek był nieuzasadniony byłoby stwierdzenie kontrolera, że diagnoza postawiona przez lekarza była niewłaściwa albo że lekarz nie postawił diagnozy na odpowiedniej podstawie. Jest to możliwe i bardzo prawdopodobne, bo już dzisiaj kontrolerzy NFZ sprawdzający zasadność wystawianie recept na leki refundowane zadają takie pytania (autentyczny przykład z konkretnej kontroli):

1. Jakimi wytycznymi (kryteriami) kieruje się Pan przy ustaleniu rozpoznania …(nazwa choroby) .. i jakie kluczowe objawy decydują o rozpoznaniu?
2. W przypadku …(liczba)… pacjentów zastosował Pan dobowe dawki leków przekraczające …X… mg zalecone w CHPL dla leku …(nazwa leku)…. , natomiast w przypadku …(liczba)….. pacjentów zastosował Pan dobowe dawki leków przekraczające ..X….mg zalecone w CHPL dla leku …(nazwa leku). Co było powodem zwiększania dawek? Proszę o podanie piśmiennictwa wskazującego na zasadność takiego postępowania terapeutycznego.

Wobec tego ZK OZZL wystosował w dniu dzisiejszym pismo do prezesa NFZ z pytaniem:

Czy kontroler NFZ prowadzący kontrolę w zakresie prawidłowości wystawiania recept na leki refundowane ma prawo podważać diagnozę postawioną przez lekarza lub sprawdzać zasadność jej postawienia i - konsekwentnie – podważać na tej podstawie zasadność wypisania danego leku i/lub jego dawkowania?

Dodać należy, że w czasie spotkania z przedstawicielami OZZL, minister zdrowia w dniu 4 kwietnia br. stwierdził kategorycznie, ze kontroler NFZ nie ma prawa podważać diagnozy postawionej przez lekarza wystawiającego recepty na leki refundowane, ani sprawdzać zasadności jej postawienia, a jedynie sprawdzić, czy postawienie diagnozy zostało potwierdzone w dokumentacji medycznej.

Odpowiedź Prezesa NFZ opublikujemy.